การพยาบาลผใู้ หญ่ 2 จดั ทำโดย นางสาววรนิ ดาว คำเจริญ เลขที่ 15 ห้อง 2 รหัสนกั ศกึ ษา 6117701001030 นักศกึ ษาคณะพยาบาลศาสตร์ ชนั้ ปที ่ี 2
สารบญั หน้า เนอื้ หา 1 แนวคดิ ทฤษฎี หลักการพยาบาลในวยั ผู้ใหญ่ที่มีภาวะการเจบ็ ป่วยเฉียบพลนั วิกฤต 6 การพยาบาลผปู้ ว่ ยระยะทา้ ยของชีวิตในภาวะวกิ ฤต (End of life care in ICU) 10 การพยาบาลผู้ป่วยท่ีมภี าวะวิกฤตระบบหายใจ 16 การพยาบาลผปู้ ว่ ยทีม่ ีภาวะวิกฤตระบบหายใจ 19 การพยาบาลผปู้ ว่ ยทใ่ี ชเ้ ครือ่ งชว่ ยหายใจ 27 การพยาบาลผ้ปู ่วยระบบหัวใจและหลอดเลอื ด 50 การพยาบาลผูป้ ่วยในภาวะวิกฤตระบบประสาทและไขสนั หลงั 52 การพยาบาลผู้ปว่ ยระบบทางเดินปสั สาวะในระยะวิกฤต 60 การพยาบาลผ้ปู ว่ ยที่มภี าวะช็อกและอวยั วะล้มเหลวหลายระบบ 67 ห่วงโซแ่ หง่ การรอดชวี ติ (CHAIN OF SURVIVAL)
หน่วยท่ี 1 แนวคิด ทฤษฎี หลักการพยาบาลในวัยผู้ใหญท่ ่มี ภี าวะการเจบ็ ป่วยเฉยี บพลนั วิกฤต เป็นภาวการณ์เจ็บป่วยที่คุกคามชีวิตที่ต้องได้รับการช่วยเหลือได้ทันท่วงทีหากไม่ได้รับการรักษาที่ถูกต้องอาจทำให้ เสยี ชวี ติ หรอื เกดิ ความพกิ ารได้ การพยาบาลภาวะวิกฤต (critical care nursing) คือ การดูแลบุคคลที่มีปัญหาจากการถูกคุมคามชีวิตที่เน้นการ รกั ษา (cure) การดูแลประคับประคอง(care)ทางร่างกายและจติ ใจเพ่ือให้ผู้ป่วยรอดชวี ิตและสามารถปรบั ตัวเข้าสภู่ าวะปกติได้ สมาคมการพยาบาลภาวะวิกฤตแห่งประเทศสหรัฐอเมริกา (American Association of critical care nursing :AACN)เป็น การพยาบาลผปู้ ่วยที่มปี ญั หาวิกฤตทางดา้ นร่างกายท่คี กุ คามกับชีวิต โดยประเมนิ ปัญหาผู้ปว่ ยพรอ้ มวางแผนการรักษาพยาบาล แก้ปญั หาทางดา้ นรา่ งกายและดา้ นจติ สงั คม เพ่อื ใหผ้ ูป้ ว่ ยมีชวี ิตและปอ้ งกันภาวะแทรกซ้อน การพยาบาลผูป้ ่วยวิกฤต หมายถึง การพยาบาลเฉพาะทางในการดูแลผปู้ ่วยท่ีมีอาการหนักหรือถูกคุกคามชีวิต การ เฝา้ ระวงั อาการใกล้ชดิ ประคบั ประคองดา้ นร่างกาย จติ สงั คม ให้พ้นขีดอนั ตราย วิวฒั นาการของการดแู ลผปู้ ่วยภาวะเฉยี บพลัน วิกฤต อดีต : มีการนำเอาอุปกรณ์ในการเฝ้าระวังอาการและรักษามีการใช้ยานอนหลับ ยาแก้ปวด ทำให้มีผลกระทบและ ภาวะแทรกซ้อนผรู้ บั บรกิ ารมีความประทับใจคอ่ นขา้ งน้อย ปัจจบุ ัน : ดแู ลค่อยเป็นค่อยไปใหม้ คี วามปลอดภัยและให้อนั ตรายน้อยท่ีสุด เน้นการทำงานเป็นทมี สหวิชาชพี หลักสำคญั ของการพยาบาล 1. คำนึงความปลอดภยั ตอ่ ชีวิต 2. ยอมรับความเป็นบคุ คลของผู้ปว่ ย ยอมรบั เกียรตศิ กั ดิ์ศรีความมคี ณุ คา่ ของคน ขอบเขตของการพยาบาลผปู้ ่วยท่ีมีภาวะเจบ็ ปว่ ยวิกฤต 1. จะถกู ให้รกั ษาในหออภบิ าลผปู้ ว่ ยวกิ ฤตอายุรกรรมและศลั ยกรรม 2. พัฒนาการเฉพาะทางเพือ่ ใหพ้ ยาบาลมีโอกาสศึกษาหาความรู้และฝกึ ทักษาการดูแลไดอ้ ย่างมปี ระสทิ ธิภาพ อุปกรณ์ติดร่างกายผู้ป่วย ได้แก่ ยาต่างๆทาง CVP line , เครื่องเฝ้าระวังมี EKG BP CVP SpO2 , ท่อระบายทรวงอก , ถุงระบายปัสสาวะ , เครื่องช่วยหายใจ , ท่อระบายจากกระเพาะอาหาร , Arterial line , Prove วัดความอิ่มตัวออกซิเจนใน เลือด องค์ประกอบของการพยาบาลผ้ปู ่วยท่มี ีการเจ็บปว่ ยวิกฤตมี 3 องคป์ ระกอบคือ 1. ผ้ปู ว่ ยที่มภี าวะเจ็บปว่ ยวกิ ฤต (Critical ill patient) 2. พยาบาลใหก้ ารพยาบาลผูป้ ่วยระยะวิกฤต (critical care nurse) 3. สงิ่ แวดลอ้ มภายในหอผูป้ ว่ ย (Critical care environment) - ทางกายภาพ มมี ่านหรอื กระจกก้ันระหว่างผู้ปว่ ยทำให้ไม่เปน็ สว่ นตัว มีเครอื่ งมือค่อนขา้ งยุง่ ยาก - ดา้ นจิตใจ ส่งิ แวดลอ้ มไมค่ นุ้ เคย เสยี ง ระดบั แสงสวา่ ง 1
สงิ่ เรา้ ท่ีทำให้เกิดความเครยี ดท่ีมีผลต่อพยาบาล 1. ความคาดหวงั ของตวั เองในการทำงาน ผบู้ งั คับบัญชา เพ่อื นรว่ มงาน 2. เทคนคิ การพยาบาลทยี่ ุ่งยากในการให้การพยาบาล 3. บรรยากาศภายในหอผ้ปู ว่ ยมงี านมาก การตอบสนองของผูป้ ่วยท่มี ีภาวะเจ็บป่วย เฉียบพลนั วกิ ฤต 1. มคี วามกลวั และความวติ กกงั วล เชน่ กลัวตาย กลวั การเจ็บปวด กลวั ความพกิ าร 2. การพกั ผ่อนนอนหลับไม่เพยี งพอ 3. มภี าวะซึมเศรา้ ทตี่ อ้ งแยกกับครอบครวั 4. สญู เสยี อำนาจ 5. มีภาวะบบี คน้ั ด้านจิตวิญญาณ 6. เจบ็ ปวดท้งั ดา้ นรา่ งกายและจติ ใจ 7. ภาวะสับสน วุ่นวาย ICU Delirium ลักษณะทางคลินิกของผู้ป่วยในภาวะเฉียบพลัน วิกฤต มีปัญหาทางร่างกายที่คุกคามชีวิต เป็นภาวะที่เกิดร่วมกับภาวะใด ภาวะหนึ่ง 1. ภาวะแทรกซ้อนหลังผ่าตัด เช่น เลือดออกมาก การติดเชือ้ อย่างรุนแรง เป็นต้น 2. ภาวะวิกฤตจากโรคเรื้อรังท่มี ี การกำเริบของโรค เช่น ภาวะหายใจวายในผู้ป่วยที่มีการอุดกั้นของทางเดินหายใจเรื้อรัง 3. อุบัติเหตุเช่นไฟไหม้ บาดเจ็บท่ี สมอง ทไี่ ขสันหลัง 4.การแพย้ า สารเคมีหรอื ไดร้ ับสารพษิ 5.โรคมะเร็งลกุ ลามไปอวัยวะสำคัญ 6. โรคกรรมพันธุ์ ความตอ้ งการของผู้ป่วยทมี่ ีภาวะเจบ็ ป่วยวกิ ฤต - ด้านร่างกาย คือ ความต้องการที่จะมีชีวิตอยู่(survival) ได้รับการฟื้นฟูสภาพให้เร็วที่สุด(quick recovery) ต้องการมี ความทกุ ขท์ รมานนอ้ ยท่สี ดุ (minimal suffering) - ด้านส่วนบุคคล (personal needs) เป็นความต้องการของผู้ป่วยที่อยากให้พยาบาลหรือทีมสุขภาพมองผู้ป่วยเป็น บุคคล มชี ีวิตจติ ใจ ต้องการรับขอ้ มลู ขา่ วสาร ต้องการสนับสนนุ ด้านอารมณ์เช่น การให้กำลงั ใจ ผลกระทบของการเจ็บป่วยในภาวะวิกฤตต่อแบบแผนสขุ ภาพ 1. ผลกระทบด้านร่างกาย คือ นอนไมห่ ลับ จากส่ิงรบกวนต่างๆ ภายในหอผู้ป่วยความเจ็บปวดจากพยาธิสภาพ 2. ผลกระทบดา้ นจติ ใจ คือ เกิดความไม่เปน็ ส่วนตวั ถกู แยก การไดร้ บั สงิ่ กระตนุ้ มากหรือน้อยเกินไป ผลกระทบของการเจ็บปว่ ยภาวะวิกฤตในการดแู ลครอบครวั ทำใหเ้ กดิ ความเครียดในครอบครัว การชว่ ยเหลอื ของครอบครัวของผู้ป่วยที่มีภาวะเจบ็ ป่วยภาวะวิกฤต ทำให้ผู้ป่วยมี กำลังใจในการตอ่ สกู้ บั การเจ็บปว่ ยได้ดขี นึ้ พยาบาลควรชว่ ยเหลอื สมาชิกในครอบครัวเปน็ สิ่งสำคญั ประเดน็ ปัญหาที่เก่ยี วข้องกับการดูแลผ้ปู ว่ ยภาวะการเจ็บป่วยเฉียบพลัน วกิ ฤต 1. มปี ัญหาซับซอ้ น ต้องไดร้ บั การดแู ลใกล้ชดิ มหี น่วยและทีมทมี่ ีความรู้ความสามารถเฉพาะทาง 2. ผปู้ ว่ ยวิกฤตมีจำนวนมาก กระจายอยู่ตามหอผู้ป่วยตา่ งๆ 2
3. การจัดการทางเดินหายใจ การดูแลสายยางที่สอดใส่เข้าไปในร่างกายเพื่อการตรวจรักษา การให้ยา เช่นการให้ยา นอนหลับมผี ลเสียมากกว่าผลดี 4. มโี รคติดเช้ืออบุ ตั ซิ ้ำ และติดเช้อื อบุ ัตใิ หม่ 4.1 การติดเชอ้ื ในโรงพยาบาล ตดิ เช้อื ซ้ำและรนุ แรงมากขน้ึ 4.2 การระบาดโรคติดเชือ้ อุบัติใหม่ เชน่ ไวรสั COVID19 5. มีการระบาดโรคไขห้ วดั ใหญ่สายพนั ธุ์ใหม่ 2009 ทร่ี ุนแรงมากขึน้ 6. ผ้สู ูงอายเุ พิ่มขน้ึ เมอ่ื เจบ็ ป่วยเฉียบพลนั และวกิ ฤตจะทำใหเ้ ส่ยี งอันตรายและภาวะแทรกซ้อนมากขนึ้ 7. บาดเจ็บเพิ่มขึน้ ทางจราจร อุบตั ภิ ัย ถกู ทำร้ายรา่ งกาย 8. มีการใช้เทคโนโลยีขั้นสูงมากขึ้น ส่งผลต่อความเป็นบุคคล สังคม จิตวิญญาณของผู้ป่วยและครอบครัว เกิด ICU delirium มากขนึ้ 9. ประชาชนเข้าถงึ บริการมากข้ึน 10. ประสบปญั หาการขาดแคลนพยาบาลและผูม้ ีความรู้ความสามารถสาขาการพยาบาลผปู้ ว่ ยวิกฤต การดูแลผู้ป่วยท่ีมีภาวะการเจบ็ ปว่ ยเฉียบพลัน วิกฤตในปัจจุบนั 1. ลดการใช้การแพทย์ที่เสี่ยงอันตรายในอดีต ช่วยให้ผู้ป่วยเคลื่อนไหวเร็วที่สุดเพื่อลดภาวะแทรกซ้อนป้องกันการเกิด ICU delirium ลดระยะเวลาในICU ลดเวลาอยู่ในโรงพยาบาล 2. ลดความเข้มงวดในการเย่ยี มของญาติและครอบครัวโดยเฉพาะในระยะสดุ ท้ายของชวี ิต 3. ทำงานรว่ มกนั ของสหวิชาชีพ ต้องตรวจเยีย่ มผูป้ ่วยรว่ มกนั ทกุ วัน ทกุ ครัง้ ที่จำเป็น 4. การติดเชือ้ ดือ้ ยาเพมิ่ มากขน้ึ จะมหี นว่ ยควบคุมการติดเช้อื ในโรงพยาบาล สมรรถนะของพยาบาลวิชาชีพ หมายถึง ความรู้ความสามารถและเจตคติของพยาบาลวิชาชีพตามขอบเขตวิชาชีพอย่าง ปลอดภัย มคี วามรับผิดชอบ เป็นผูร้ ่วมงานท่ีมีประสิทธิภาพ พัฒนางานอย่างตอ่ เน่อื ง 1. ความรู้ เฉพาะตวั บคุ คล 2. ทกั ษะ ความชำนาญในการกระทำอย่างใดอยา่ งหน่ึงเกดิ จากการฝกึ ฝนหรือกระทำบ่อยๆ 3. ทัศนคติ ค่านยิ ม ความเชอื่ มน่ั ใจตนเอง 4. บุคลกิ ลักษณะประจำตัวบคุ คล เชน่ การเป็นคนที่น่าเชอื่ ถือและไวว้ างใจ 5. แรงขบั ภายใน ทำใหบ้ ุคคลแสดงพฤติกรรมทนี่ ำไปสูส่ ่งิ ทีต่ ง้ั เป้าหมายไว้ ประเดน็ ปญั หาสมรรถนะของพยาบาลวชิ าชีพ 1. ภาระงานมาก ทำให้ขาดการต่นื ตวั ทีจ่ ะพฒั นาความรแู้ ละทกั ษะตนเอง 2. ทศั นคติต่อวชิ าชพี ต้องใช้ความละเอียดรอบคอบทำใหเ้ กดิ ความเครยี ดงา่ ย 3. คา่ ตอบแทนนอ้ ยแต่ต้องรบั ภาระงานหนัก ขาดแรงจูงใจทจ่ี ะประกอบอาชพี จนเกษียณอายุ 3
สมรรถนะของพยาบาลในการดแู ลผู้ป่วยภาวะการเจ็บป่วย เฉียบพลนั 1. การประเมินสภาพ และวินิจฉัยการพยาบาล การประเมินผู้ป่วย ตั้งแต่แรกรับและทุกช่วงเวลา โดยใช้ แบบ ประเมิน FANCAS เน้นลำดับปัญหาสำคัญตามการเปลี่ยนแปลงของพยาธิสภาพร่างกายได้รวดเร็วและ ครอบคลมุ ปัญหาท่ีคุกคามชวี ิตผปู้ ว่ ย 2. วางแผนใหก้ ารพยาบาลร่วมกบั สหสาขาวชิ าชีพ เพอื่ ประสิทธภิ าพ 3. ปฏบิ ตั กิ ารพยาบาล ในการจดั การดแู ลช่วยเหลอื ในระยะวิกฤตและเฉียบพลัน 4. ดูแลผู้ป่วยทางด้านร่างกาย การช่วยเหลือผู้ป่วยในระยะวิกฤตด้านร่างกายเป็นสิ่งที่สำคัญต้องให้การ รกั ษาพยาบาลทันท่วงที 5. ดูแลจิตสังคม ให้การยอมรับและหนุนใจให้ผู้ป่วยและญาติ ได้ระบายความรู้สึก เข้าใจและยอมรับสภาพการ เปลยี่ นแปลงทางอารมณ์ของผปู้ ่วย พูดคยุ และให้ความรู้เรอ่ื งโรคแนวทางการรกั ษาพยาบาล 6. ประเมินผลการพยาบาล ตามเกณฑ์ที่ต้ังไว้ บนั ทกึ ผลการแระเมิน ทเ่ี ก่ียวข้องกับผู้ปว่ ย 7. เคารพกฎหมายและปฏิบตั ิตามจรรยาบรรณ แห่งวิชาชีพการพยาบาล 8. ดูแลผ้ปู ้วยทกุ คนเท่าเทียมกัน 9. รายงานอบุ ตั ิการณ์ ท่ีเกดิ ขึ้นในการพยาบาลผู้ปว่ ย 10. มที กั ษะในการสอ่ื สาร ทมี งานสุขภาพ ผู้ปว่ ย และญาติ 11. จดั สภาพแวดล้อมใหม้ ีความปลอดภัย การใช้กระบวนการพยาบาลผปู้ ่วยภาวะการเจบ็ ปว่ ย เฉยี บพลนั วกิ ฤต ตามกรอบแนวคดิ ทางการพยาบาล FANCAS จำเป็นต้องมกี ารวัด ประเมนิ เฝ้าระวงั การเปลีย่ นแปลงอย่างใกล้ชิด F : Fluid balance = ความสมดลุ ของน้ำ A : Aeration = การหายใจ N : Nutrition = โภชนาการ C : Communication = การติดตอ่ สื่อสาร A : Activity = การทำกิจกรรม S : Stimulation = การกระตุน้ Acute Physiology and Critical Health Evaluation II : APACHE II Score เปน็ เครือ่ งมือท่ีใช้ในการประเมินและจดั แบ่งกลุม่ ผู้ป่วยตามความรนุ แรงของโรคเพื่อดวู ่าจำเป็นต้องไดร้ บั การดแู ลใกล้ชิดมากนอ้ ยเพยี งใด แนวคดิ การพยาบาลผูป้ ่วยภาวการณ์เจ็บปว่ ย เฉียบพลนั วกิ ฤต FAST HUG BID ใหก้ ารดูแลผปู้ ว่ ยอย่างมีประสิทธภิ าพ ดงั นี้ 1. Feeding : การจดั การอาหารและนำ้ โดยเริ่ม feed ให้เรว็ ที่สุด 2. Analgesia : ประเมินความปวดและควบคุมให้ได้ ผู้ป่วยไมต่ อ้ งทกุ ขท์ รมานจากความเจ็บปวด 4
3. Sedation : การจัดการอาการง่วงซมึ หรือผลจากยานอนหลับ 4. Thromboembolic prevention : การป้องกนั การเกิดล่มิ เลอื ดในหลอดเลอื ดดำ 5. Head of the bed evaluation : การปรบั เตยี งใหศ้ รี ษะสงู 30-45 องศา ลดการขย้อน ปอ้ งกันการสำลัก 6. Stress ulcer prophylaxis : การให้ยาป้องกนั เลือดออกในกระเพาะอาหาร 7. Glucose control : ควบคุมระดับน้ําตาลในเลือดให้อยใู่ นช่วง 80-200 mg% ช่วยลดภาวะแทรกซอ้ นและลดอัตรา การเสยี ชีวิต 8. Bowels address ; ดูแลเรือ่ งการขบั ถ่ายเพ่ือลดของเสยี ค่ัง 9. Increased daily activity : ส่งเสริมการเคล่อื นไหว 10. Night time rest : ดแู ลเรอ่ื งการนอนหลับ 11. Disability prevention and discharge planning : การป้องกนั โรคแทรกซอ้ นและการวางแผนจาํ หน่าย 12. Aggressive alveolar maintenance : การปกคลุมถุงลมในปอด 13. Infection prevention : การป้องกนั การตดิ เช้ือ 14. Delirium assessment and treatment : การประเมนิ และการจัดการภาวะสับสนเฉียบพลัน 15. Skin and spiritual care : การดูแลผิวหนังและการดแู ลมติ จิ ติ วิญญาณ แนวปฏิบตั ทิ างการพยาบาลผูป้ ่วยภาวการณ์เจ็บป่วย เฉียบพลัน วิกฤต โดยแนวคิด ABCDE Bundle : ABCDE care Bundle คอื การจัดการปญั หาสุขภาพเพื่อใหไ้ ดผ้ ลลพั ธด์ ที ี่สุด A : Awakening trials โดยประเมนิ และดแู ลส่งเสรมิ ให้ผ้ปู ว่ ยตืน่ รสู้ กึ ตวั ดี โดนลดยานอนหลับนอ้ ยลง B : Breathing trials(Spontaneous) ส่งเสรมิ ให้ผู้ป่วยหยา่ เครื่องหายใจและหายใจเอง C : Co ordination ทำงานร่วมกับสหสาขาวิชาชีพ เพอื่ ส่งเสริมให้ใช้เครอื่ งชว่ ยหายใจระยะสัน้ ท่สี ุด ตลอดจนประเมนิ ภาวะ โภชนาการ D : Delirium การประเมินภาวะสับสน E : Early mobilization and ambulation การเคล่ือนไหวร่างกาย ทำกายภาพบำบัดและลกุ ออกจากเตยี งเร็วขนึ้ เพอื่ ลด ภาวะแทรกซ้อนระบบตา่ งๆ 5
หนว่ ยท่ี 3 การพยาบาลผปู้ ว่ ยระยะทา้ ยของชวี ิตในภาวะวกิ ฤต (End of life care in ICU) 1.บริบทของผู้ป่วยระยะท้ายในหอผู้ป่วยไอซียู ซึ่งแตกต่างจากการดูแล ผู้ป่วยระยะท้ายในหอผู้ป่วยทั่วไป คือ ความ ยากลำบากในการระบุว่าผู้ป่วยวิกฤตรายใดเป็นผู้ป่วยระยะท้าย กระบวนการดูแลผู้ป่วยวิกฤตจึงต้องเป็นองค์รวมที่ครอบคลุม ทุกมติ ิ เพื่อจัดการ อาการและภาวะแทรกซ้อนตา่ ง ๆ อยา่ งมีประสิทธิภาพ 2. ลักษณะของผปู้ ว่ ยระยะท้ายในไอซยี ู 1.ผู้ปว่ ยท่ีมีโอกาสรอดน้อยและมแี นวโนม้ ว่าไม่สามารถชว่ ยชีวติ ได้ 2.ผู้ป่วยทมี่ กี ารเปลีย่ นแปลงของอาการและอาการแสดงไปในทางทีแ่ ย่ลง 3. แนวทางการดูแลผ้ปู ว่ ยระยะท้ายในไอซียู ผู้ป่วยที่อยู่ในระยะ ท้ายของชีวิตแม้จะมีการใช้เทคโนโลยีขั้นสูงในการช่วยเหลือก็ไม่อาจช่วยยื้อชีวิตไว้ได้ การตายท่ี เกดิ ขนึ้ จึงมกั เปน็ การเสียชวี ติ ที่เกดิ ขึ้นท่ามกลางอุปกรณท์ างการแพทย์ การดำเนินของโรคที่เกิดขึ้นในหอผู้ป่วยไอซียูจึงไม่เป็นไปตามธรรมชาติ และมักพบการ เปลี่ยนแปลงที่ส่งผลกระทบ ต่อสุขภาพหลายๆด้าน เช่น ความเจ็บปวด ซึมเศร้า หายใจลำบาก และอาการไม่สุขสบายอื่นๆ ก่อให้เกิดความทุกขท์ รมานแก่ ผปู้ ่วยระยะท้ายและครอบครัว ท้งั รา่ งกาย จติ ใจ จิตสงั คม และจิตวิญญาณ แนวทางการดแู ลผูป้ ่วยระยะท้ายในหอผู้ป่วยไอซยี ู ได้ใน 3 ลกั ษณะ ไดแ้ ก่ 1) การดูแลผู้ปว่ ยระยะท้ายแบบองค์รวมและตามมาตรฐานวชิ าชีพ โดยเฉพาะมิติด้านจิตวิญญาณ ถือเป็นมิติหน่ึง ที่มีความสำคัญไม่น้อยไปกวา่ มิตทิ างกาย พยาบาลจึงควรให้ความสำคัญด้านการดูแลจิตวิญญาณรวมไปกับการ ดูแลด้านร่างกายของผู้ป่วยระยะท้าย เพื่อให้ผู้ป่วยเกิดคุณภาพชีวิตที่ดี และเสียชีวิตโดยสมศักดิ์ศรีความเป็น มนษุ ย์ 2) การดูแลญาติอย่างบุคคลสำคัญที่สุดของผู้ป่วยระยะท้าย ควรเปิด โอกาสให้ญาติได้พูดคุยซักถาม และบอกเล่า ส่ิงตา่ ง ๆ ตามความตอ้ งการ เพอ่ื ลดความวติ กกงั วล 3) การดูแลจิตใจตนเองของพยาบาลขณะให้การดูแลผู้ป่วยระยะท้ายและญาติ เพื่อป้องกันไม่ให้เกิดอารมณ์ เศรา้ โศกเสียใจร่วมไปพร้อมกบั ชว่ งระยะสุดทา้ ยและการเสยี ชวี ติ ของผปู้ ว่ ย การพยาบาลผูป้ ่วยระยะทา้ ยของชวี ิตในผปู้ ่วยเรื้อรงั 1. ลักษณะของผู้ป่วยเรื้อรังระยะท้าย คือ ผู้ป่วยที่ไม่สามารถรักษาให้หายขาด โดยเป็นผู้ป่วยที่อยู่ในภาวะพึ่งพิง และไม่ สามารถดูแลตนเองได้ 1. การมีปัญหาที่ซับซ้อนและมีอาการที่ยากต่อการควบคุม โดยมักมีอาการและอาการแสดงทาง คลินิกเปลี่ยนแปลง ไปในทางทแ่ี ย่ลง 2. การมีความสามารถในการทำหน้าที่ของร่างกายลดลงจนนำไปสู่การมีความทุกข์ทรมานทั้งด้าน ร่างกาย จิตใจ สงั คม และจติ วิญญาณ 6
3. การมีความวิตกกังวล ท้อแท้ ซึมเศร้า หมดหวัง และกลัวตายอย่างโดดเดี่ยว รวมไปถึงการมีภารกิจคั่งค้างที่ไม่ได้ รับการจัดการกอ่ นตาย 2. แนวทางการดูแลผู้ปว่ ยเรอ้ื รงั ระยะท้าย 1. การดูแลและให้คำแนะนำแก่ผู้ป่วยและญาติ ิในการตอบสนองความต้องการทางด้านร่างกาย เช่น การ รบั ประทานอาหารและนำ้ การขับถา่ ย การพกั ผ่อนนอนหลบั 2. การดูแลและให้คำแนะนำแก่ผู้ป่วยและญาติในการจัดสภาพแวดล้อมให้เหมาะสมเพื่อเยียวยา จิตใจ ป้องกัน อนั ตราย 3. การดแู ลเพ่ือตอบสนองดา้ นจติ ใจและอารมณข์ องผู้ปว่ ยและญาติ งมี สมั พันธภาพทีด่ กี บั ผู้ป่วย 4. เป็นผู้ฟังที่ดี การแสดงปฏิกิริยาตอบรับพอสมควร มีความอดทนในการดูแลผู้ป่วย และสังเกตผู้ป่วยด้วยความ ระมัดระวงั 5. เปิดโอกาสและให้ความร่วมมือกับผู้ใกล้ชิดของผู้ป่วยและครอบครัวในการดูแลผู้ป่วย และการเตรียมให้ญาติ พรอ้ มรบั ความสญู เสยี และการจากลาของผปู้ ว่ ยระยะทา้ ยทจ่ี ะเกดิ ขน้ึ ในอนาคต 6. ใหก้ ำลังใจแกค่ รอบครัวและญาติของผูป้ ว่ ยในการดำเนนิ ชวี ิตแม้ว่าผปู้ ่วยจะเสียชวี ิตไปแล้ว 3. หลกั การดูแลผู้ป่วยเรื้อรังระยะท้ายในมติ ิจติ วิญญาณ ถือเป็นสิ่งที่สำคัญมากในการดูแลแบบ ประคับประคองโดยเป็นการดูแลที่ยึดประโยชน์ของผู้ป่วยมากที่สุด เพื่อให้ ผปู้ ่วยมีความสุขสงบ และยอมรบั การตายให้ได้ 1. การให้ความรัก และความเห็นอกเห็นใจจากญาติเป็นสิง่ สำคัญ เพราะจะช่วยลดความกลัวและช่วยให้ผูป้ ่วยเกดิ ความมนั่ คงในจิตใจ 2. ช่วยให้ผู้ป่วยยอมรับความตายที่จะมาถึง พยาบาลจึงควรสร้างสัมพันธภาพและความไว้วางใจให้ เกิดขึ้นกับ ผู้ปว่ ย เพอ่ื เปิดโอกาสใหผ้ ปู้ ่วยไดร้ ะบายความคดิ และความร้สู กึ ใหม้ ากทส่ี ุด 3. มีบทบาทในการใหข้ ้อมลู ท่ีเป็นจริงและเป็นไปในทิศทางเดยี วกับเจา้ หน้าที่ทกุ คน 4. ชว่ ยให้จติ ใจจดจ่อกับสิ่งดงี าม เกดิ ความสงบ และสามารถเผชญิ กบั ความเจบ็ ปวดได้ดขี นึ้ 5. ช่วยปลดเปล้ืองสงิ่ คา้ งคาใจ หากผูป้ ่วยยังมีส่งิ ทท่ี ำใหเ้ กดิ ความทกุ ขใ์ จ อาจตายอยา่ งไมส่ งบและไม่ไปสสู่ คุ ติ 6. ช่วยใหผ้ ู้ป่วยปลอ่ ยวางสงิ่ ตา่ งๆ เพื่อทำใหผ้ ูป้ ว่ ยยอมรับการเจ็บป่วยและวาระสดุ ท้ายของชวี ติ 7. ประเมินความเจ็บปวด และการพจิ ารณาให้ยาแก้ปวดตามแผนการรักษา เพอื่ ลดความเจ็บปวดและทุกข์ทรมาน ของผ้ปู ว่ ย 8. สร้างบรรยากาศทเ่ี อ้อื ตอ่ ความสงบ เพือ่ ทำใหผ้ ปู้ ่วยระยะสดุ ท้ายเกดิ ความสงบ 9. กล่าวคำอำลา ให้ผู้ป่วยระยะท้ายไดน้ อ้ มจิตให้มุง่ ต่อสิ่งที่ดีงาม พร้อมทั้งการขอขมาในกรรมใดๆ ที่ล่วงเกนิ เพ่ือ ทำให้ผปู้ ่วยสงบและยอมรับวาระสุดท้าย 7
การพยาบาลผู้ป่วยดว้ ยหวั ใจความเป็นมนุษย์ 1. ความสำคญั ของจิตวญิ ญาณในการดูแลแบบประคบั ประคอง (Spirituality in Palliative care) เน้นการตระหนักรู้ของบุคคลต่อประสบการณ์ชีวิตที่ผ่านมา การเกิดความสุขในการใช้ชีวิต รวมถึงการเป็นภาวะ สุขภาพของบุคคล หากบุคคลมีจิตวิญญาณที่ดี จะเกิดการมองโลกในแง่บวก เกิดความเข้าใจในความเจ็บปวดและความทุกข์ ทรมานของผู้ป่วย นำไปสู่การดูแลผู้ป่วยด้วยหัวใจความเป็นมนุษย์ และส่งผลทำให้ผู้ป่วย ระยะท้ายได้รับการดูแลที่เป็นองค์ รวมท้งั รา่ งกาย จิตใจ สังคม และจิตวญิ ญาณ และมคี วามสุขในช่วงระยะ สดุ ทา้ ยของชวี ิต ลักษณะของบุคคลทมี่ จี ิตวิญญาณในการดูแลแบบประคบั ประคอง 1.ความสามารถในการตระหนักรู้และจติ ศรัทธา การเข้าใจอารมณ์และความรสู้ ึก และการจัดการอารมณ์ 2.การยอมรบั และเหน็ อกเห็นใจต่อเพื่อนมนษุ ย์เห็นความสำคัญของการดแู ลแบบประคบั ประคอง 3.พฤติกรรมการพยาบาลท่ีมีจิตวิญญาณ การดูแลแบบองค์รวม และสอดคลอ้ งกบั ศาสนาทีผ่ ้ปู ว่ ยนบั ถือ มศี ลิ ปะในการส่อื สาร กบั ผู้ป่วยและญาติ การมคี วามสามารถในการทำงานเปน็ ทีม 2 ความสำคัญของการดแู ลผูป้ ่วยดว้ ยหัวใจความเปน็ มนุษย์ (Humanized Care) เป็นการปฏิบัติกับผู้ป่วยด้วยความรักความเมตตาควบคู่ไปกับการรักษาพยาบาลด้วยความรัก และความเชี่ยวชาญ ทางดา้ นการแพทยแ์ ละการพยาบาล ช่วยให้ผู้ปว่ ยพน้ จากความเจ็บปวดทุกข์ทรมานทีก่ ำลังเผชิญอยู่ และมีการดูแลท่ีคำนึงถึง สทิ ธแิ ละความแตกต่างทางวฒั นธรรม และใชค้ รอบครวั เป็นศูนย์กลาง 3. ลักษณะของการเปน็ ผู้ดูแลผ้ปู ่วยระยะท้ายด้วยหัวใจความเป็นมนุษย์ 1. การมีความรสู้ ึกเมตตา เขา้ ใจและเห็นใจต่อผปู้ ว่ ย 2. การมจี ติ ใจอยากชว่ ยเหลือโดยแสดงออกท้งั กาย และวาจา 3. การรู้จักผู้ป่วย เพื่อให้สามารถช่วยเหลือได้อย่างถูกต้องและเหมาะสม และรู้จักความสามารถและจิตใจตนเอง รู้จัก ผปู้ ่วย 4. เอาใจเขามาใสใ่ จเรา เข้าใจธรรมชาตขิ องบุคคล 5. ตระหนักถงึ ความสำคญั ของการตอบสนองดา้ นจติ วิญญาณ 6. ความเคารพในความเป็นบคุ คลของผูป้ ว่ ย และมกี ารปฏบิ ตั ิท่ดี ตี ่อผปู้ ่วย 7. การให้อภัย ในวาระสุดทา้ ยของชวี ติ ทั้งตัวผ้ปู ว่ ยและญาติจะอยู่ในความทุกขท์ รมาน 8. พยาบาลจำเป็นตอ้ งใชท้ กั ษะการสือ่ สารอย่างมาก ต้องฟงั และสังเกต ผู้รับบริการอย่างระมัดระวงั 9. สามารถ แยกแยะได้ในเหตผุ ล ความดีความช่ัว และบาปบญุ คณุ โทษ 10. การทำงานเปน็ ทมี และใหค้ วามร่วมมือรว่ มใจในการดแู ลผ้ปู ่วยโดยยึดผู้ปว่ ยเป็นศูนย์กลาง 8
การพยาบาลแบบประคับประคอง การดูแลผู้ป่วยระยะท้ายที่ครอบคลุมทุกมิติ สุขภาพทั้งร่างกาย จิตใจ สังคม และจิตวิญญาณ ที่เน้นป้องกันและ บรรเทาความทุกข์ทรมานต่าง ๆ ให้แก่ผู้ป่วยระยะท้ายและครอบครัวตั้งแต่ระยะแรกของโรคจนกระทั่งภายหลังการจำหน่าย หรอื เสียชวี ิต เพอื่ เพ่มิ คุณภาพชีวิตของผ้ปู ว่ ยระยะทา้ ยและครอบครัว ทำให้ผู้ปว่ ยระยะท้ายมีความสขุ ในช่วงระยะท้ายของชีวิต และจากโลกน้ไี ปอยา่ งสงบโดย สมศกั ดิศ์ รีความเปน็ มนษุ ย์ 1. การรกั ษาตามอาการของโรค 2. ดแู ลครอบคลมุ ทั้งการรักษา และการพฒั นาคณุ ภาพชีวิตสำหรบั ผปู้ ่วยและครอบครัว 3. ช่วยใหผ้ ้ปู ว่ ยระยะท้ายไดร้ บั รู้ว่าความตายเปน็ เรื่องปกติ และเป็นเรอ่ื งธรรมชาติ 4. ใช้รูปแบบการทำงานแบบพหุวชิ าชีพ เพอ่ื ใหก้ ารดูแลอย่าง ท่วั ถึงในทุกมิติของปญั หา 5. สนับสนนุ สงิ่ แวดล้อมทีเ่ ออื้ ต่อการมคี ณุ ภาพชีวติ ท่ดี ีของผ้ปู ่วยและครอบครัว แนวปฏิบตั ิการดูแลผู้ป่วยเรือ้ รังที่คกุ คามชีวิตแบบประคับประคอง 1. ดา้ นการจดั สิง่ แวดลอ้ ม ส่งเสรมิ ใหผ้ ปู้ ว่ ยและครอบครัวมีส่วนรว่ มในการเตรยี มอปุ กรณ์ เคร่อื งใชท้ ผ่ี ู้ปว่ ยค้นุ เคย มาใช้ในห้อง 2. ดา้ นการจัดทีมสหวชิ าชพี 3. ด้านการดแู ลผ้ปู ว่ ยแบบองคร์ วม สอดคลอ้ งกบั วัฒนธรรมของผ้ปู ่วยและ ครอบครัว จดั ใหม้ กี ิจกรรมบำบดั ที่ ชว่ ยให้จติ ใจผ่อนคลาย 4. ดา้ นการจัดการความปวดดว้ ยการใชย้ า และไม่ใชย้ า 5. ดา้ นการวางแผนจำหนา่ ยและการส่ง ต่อผู้ป่วย 6. ดา้ นการตดิ ต่อสื่อสาร และการ ประสานงานกับทมี สหวิชาชพี 7. ด้านกฎหมายและจรยิ ธรรมในการดแู ล ผปู้ ว่ ย 8. ด้านการเพิ่มสมรรถนะใหแ้ กบ่ ุคลากร และผบู้ ริบาล 9. ด้านการจัดการค่าใชจ้ ่าย 9
หนว่ ยที่ 4 การพยาบาลผปู้ ว่ ยท่มี ภี าวะวกิ ฤตระบบหายใจ การประเมนิ ภาวะสขุ ภาพของการหายใจ 1. ซกั ประวัติ บคุ คลในครอบครวั อาชพี การแพ้ การสูบบหุ ร่ี ประวัติอาการและอาการแสดง เชน่ อาการไอแห้ง เจ็บหน้าอก Cyanosis 2 .ตรวจร่างกาย ฟงั : อากาศท่ีผา่ นเข้าไปในหลอดลม เชน่ เสยี งลมผา่ นหลอดลมใหญเ่ ปน็ เสียงต่ำทุ้ม เรียกว่า Rhonchi เสียงลมผ่าน หลอดลมเล็กหรือหลอดลมทตี่ บี แคบเรียกว่า wheezing เสียงท่ีเกิดจากการอดุ ตนั ของหลอดลมใหญ่ขณะหายใจเข้า เรยี กว่า Stridor เสียงคลา้ ยฟองอากาศแตก Crepitation ดู : ขนาดรูปรา่ ง สีผิว ทา่ ทาง การพดู ลักษณะทรวงอก เชน่ อกถงั เบยี ร์ (Barrel Chest) อกบมุ๋ (Funnel Chest) เคาะ : ทั้งด้านหนา้ ด้านขา้ ง ด้านหลงั ทำาใหเ้ กิดเสยี งท่ี แตกต่างกัน ตามความทึบหนาของเนื้อเยื่อ คลำ : คลำกอ้ น ลมใต้ผวิ หนัง เสียงสั่นสะเทือน โรคหวดั Common cold เกดิ จากเชอ้ื ไรโนไวรสั (Rhinovirus) ตดิ ตอ่ รวดเรว็ ติดตอ่ ทางฟองละออง(droplet) เสมหะ ไอ จาม เป็นสายพันธไุ์ หนจะไมเ่ ป็นซำ้ อกี อาการอยู่ถึง 5 – 14 วนั ถ้ามากกวา่ 14 วนั และมี ไข้ เปน็ Acute upper respiratory infection (AURI) > ไอ มีน้ำมูกใส เจ็บคอ ปวดหู ออ่ นเพลีย ดแู ลให้ยาตามอาการ โรคหลอดลมอักเสบเฉียบพลัน (Acute Bronchitis) เกดิ จากเช้อื โรค ไวรัส แบคทเี รยี การระคายเคอื งจาก อากาศเยน็ ฝุน่ ละอองต่าง ๆ การสูบ บุหร่ี > เข้าไปเย่อื บุ หลอดลม > บวม > อักเสบ >ขัดขวางการทำหน้าทีข่ องขนกวกั > เกิดเสมหะ > ไอ การกั ษาเปน็ การประคับประคองไม่ให้โรคลุกลามและป้องกนั การตดิ เช้อื ซำ้ - ยาบรรเทาอาการไอ - ยาขยาย หลอดลม - ยาปฏชิ ีวนะ – ยาแก้ปวดลดไข้ โรคปอดอกั เสบ Pneumonia ตดิ ตอ่ ทางการไอ จาม หรอื หายใจรดกัน เกิดจากเช้ือไวรสั แบคทเี รีย Pneumococcus เกิดจากการสำลักสารเคมี เศษอาหารเข้าปอด ติดเชื้อในกระแสเลือด มหี นองขงั บวม > หายใจสะดดุ > เหน่ือยหอบ ระยะท่ี 1 ระยะเลอื ดคง่ั > เลือดกัดกนิ เช้อื โรคในปอด > อกั เสบ (12-24 hr) ระยะที่ 2 ระยะปอดแขง็ ตัว มีเน้ือปอดสีแดงจดั เมด็ เลือดขาวกดั กินท่ปี อด > ปอดแข็งตวั > เปล่ียนเป็นสเี ทา (Gray hepatization) 2-3 วนั ของโรค ระยะท่ี 3 ปอดฟ้ืนตวั 7-10 วนั ของโรค ร่างกายมภี มู ติ า้ นทานโรคเกิดขน้ึ เมด็ เลือดขาวสามารถ ทำลายแบคทเี รียท่ี อยูใ่ นถุงลมให้หมด ภาวะแทรกซอ้ น โลหติ เป็นพษิ ในระยะที่ 2 อาจเกิดฝใี นปอด ขาดออกซิเจนและน้ำ 10
โรคฝีในปอด (Lung Abscess) เป็นการอกั เสบที่มเี น้อื ปอดตาย และมีหนองท่เี ป็นฝมี ีขอบเขตชดั เจน เกิดจากเชอ้ื แบคทีเรยี เชือ้ ลงปอด > กระจาย > อกั เสบ > ปอดบรเิ วณอกั เสบแขง็ ตัว > อดุ ก้ันหลอดเลอื ดมาเลย้ี งปอด > หนอง > ไอ เสมหะ มีกลิน่ เหมน็ สาเหตุ สำลักนำ้ ลาย สงิ่ แปลกปลอมเขา้ ปอด ตดิ เช้ือแบคทเี รีย ฝีตับแตกเขา้ ไปในปอด การอดุ ตันของหลอดลม รักษา ระบายหนองออกหมด บรเิ วณเป็นฝจี ะยบุ ติดกัน แต่ถา้ ออกมาไม่หมดบรเิ วณฝจี ะหนาแข็งเป็นพงั ผืด ภาวะแทรกซอ้ น หนองลกุ ลามเยื่อหมุ้ ปอด กระแสเลอื ด ฝีในสมองถ้าเช้อื หลดุ ลอยไปท่สี มอง การประเมนิ 1. อาการ,อาการแสดง การสำลักอาหาร ปอดอักเสบ ไอเสมหะเป็นหนอง หรอื นำ้ ตาลดำ หายใจ เหนอ่ื ยหอบ 2. ตรวจรา่ งกาย ปอดสองขา้ งไมเ่ ทา่ กนั ขยายได้น้อย เคาะปอดได้ยนิ เสยี งทึบ Bronchial breath sound 3. ถ่ายภาพรังสีเอกซเนย์ บริเวณฝจี ะทึบ ตรวจเสมหะพบเช้ือ ตรวจเลอื ดพบเม็ดเลือดขาวสงู การรักษา ผา่ ตัด ยาปฏชิ ีวนะ รักษาตามอาการแบบประคบั ประคอง โรคหอบหืด Bronchial asthma เกิดจากการหดตัว ตีบตนั กลา้ มเนื้อรอบหลอดลม ทางเดนิ หายใจ ส่งผลให้ PaO2 ต่ำ PaCO2 สูง หากเลือดเปน็ กรด เกดิ ภาวะหายใจวาย อาจเป็นอาการหอบชนดิ รุนแรง (Status Asthmaticus) สาเหตุ แพ้ฝ่นุ ควันบุหร่ี กล่ิน ควัน เกสร อากาศ พยาธิสภาพ หลอดลมหดตัว > หลั่ง secretion > หลอดลมบวม > กีดขวางทางเดนิ หายใจ การประเมนิ 1. ซักประวตั ิ การแพ้ บุคคลในครอบครัว อาการที่เกิดขน้ึ 2. ตรวจรา่ งกาย tachypnea , เสียง wheezing ใช้กลา้ มเน้อื ในการหายใจ , cyanosis 3. Lab ตรวจเลือด ทดสอบการแพ้ รกั ษา หลกี เล่ยี งสารทีแ่ พแ้ ละใช้ยาสูดสม่ำเสมอ (ขยายหลอดลม ลดการอักเสบ) โรคปอดอดุ ก้ันเรือ้ รงั (COPD) เกดิ จากการสูบบุหรี่ อากาศ ติดเชื้อ อายุ ขาดแอลฟา 1 แอนตทิ รพิ ซนิ พยาธิสภาพ สารทา นิโคติน > ขนควักเคลื่อนไหวลดลง >หลอดลมหดเกรง็ > ขับเสมหะน้อยลง > เสมหะคง่ั > อักเสบ > ลดสารตึงผิวในปอด > ถงุ ลมถูกทำลาย การประเมนิ 1. ซกั ประวัติ การสบู บหุ ร่ี เบอื่ อาหาร หายใจล้มเหลว 11
2. ตรวจร่างกาย cyanosis อกถงั เบียร์ หลอดเลอื ดดำท่ีคอโป่งนนู ฟังปอดไดเ้ สียง wheezing 3. Lab ตรวจเลือด ถ่ายภาพรังสปี อด รกั ษา ให้ O2 ต่ำ ๆ 2-3 LPM ใส่ท่อชว่ ยหายใจ ด้วยยา โรควณั โรคปอด Tuberculosis เกดิ จากเช้อื แบคทเี รยี AFB เปน็ ไดก้ บั อวยั วะทกุ ส่วนของรา่ งกาย สามารถแพรก่ ระจาย และติดต่อได้ ทางการไอ จาม พดู ของผ้ปู ่วย อาการ ไอเรื้อรงั 3 week ไข้ต่ำ ๆ เหงอ่ื อกมากเวลากลางคืน อ่อนเพลยี เบอื่ อาหาร เจบ็ หนา้ อกหายใจเหนื่อยหอบ การปอ้ งกัน ออกกำลังกาย กนิ อาหารครบ 5 หมู่ ไมค่ ลกุ คลีกับผปู้ ว่ ยวัณโรค การประเมิน ประวตั ิคนในครอบครัว อาการ ฟงั เสยี งปอดพบ capitation มีเสมหะสเี หลอื ง เม็ดเลือดขาวสูง ทดสอบทูเบอรค์ ูลนิ (Tuberculin test) การรักษา ด้วยยา INH , Rifampin ,Streptomycin , Viomycin รับประทานตดิ ต่อไมน่ อ้ ยกว่า 6 เดือน การผา่ ตัด เอากลบี ปอดออกบางส่วน ทงั้ กลีบ ทง้ั ปอด เพอ่ื เอารอยโรคออก แนะนำ พบแพทยต์ ามนัด เก็บเสมหะส่งตรวจทุกคร้ังตามแพทย์ กินอาหารมปี ระโยชน์ ปดิ ปาก จมูก ไอจาม ทกุ ครง้ั ป้องกันการแพรเ่ ชอ้ื ไปส่ผู ู้อืน่ จัดบา้ นใหถ้ า่ ยเท กนิ ยาครบถว้ นตามแพทยส์ ั่ง และสม่ำเสมอ การพยาบาลผู้ป่วยปอดแฟบ (Atelectasis) ภาวะปอดไมข่ ยาย มักเป็นสว่ นล่าง ๆ และทางด้านหลังของปอด สาเหตุ 1. Obstructive คือ เกดิ การอุดก้ันหลอดลมจากสมหะ โรคที่อยูภ่ ายในหลอดลมเอง Extraluminal obstruction เกดิ จากการกดเบยี ดของหลอดมจากภายนอกหลอดลม เช่น ต่อมน้ำเหลอื ง 2. Compressive atelectasis คือ รอยโรคกดเบียดเน้อื ปอดภายนอกเข้าไปทา้ ใหเ้ กดิ แรงดันกดเบยี ดเนื้อปอดส่วนที่ อยู่ขา้ งเคียงใหแ้ ฟบลง 3. Passive atelectasis คือ รอยโรคภายในมแี รงดันเปน็ ลบ สูญเสียแรงคงรูปทำให้ปอดยบุ เลก็ ลง 4. Adhesive atelectasis คือ จากการหายใจตื้น ทำใหห้ ลอดลมส่วนปลาย ไมส่ ามารถขยายออกได้ จงึ ยบุ ตวั ลง พยาธิสรรี วิทยา อากาศในแขนงหลอดลมถกู ปดิ กนั้ หรืออุดตัน > ความรุนแรงข้นึ อยกู่ บั ตำแหน่งทอ่ี ุดตัน การประเมิน ซักประวัติ : การสบู บุหรี่ ทพุ โภชนาการ หายใจล้มเหลว ตรวจรา่ งกาย : Cyanosis นอนราบไม่ได้ หายใจเกนิ หรอื น้อยกวา่ ปกติ การป้องกนั จัดทา่ นอนเปล่ียนทา่ นอนบ่อย ๆ ลกุ เดนิ พลกิ ตะแคงตัว ฝกึ เปา่ ลูกโป่ง ไออยา่ งมีประสทิ ธิภาพ 12
ภาวะของเหลวคง่ั ในเย่ือหุ้มปอด (plural effusion) 1. ของเหลวใส transudate > โปรตีนตำ่ แรงดนั หลอดเลือนมากขนึ้ > พลาสม่าร่ัว สาเหตุ หัวใจลม้ เหลว ตบั แข็ง ล่ิมเลือดอุกก้นั ปอด(เลอื ดไหลเวยี นไดไ้ มด่ ี) 2. ของเหลวขนุ่ Exudate > เกิดจากการอักเสบ มะเร็งหลอดเลอื ด อกั เสบติดเชื้อ สาเหตุ โรคปอด ไตวาย วัณโรคปอดเลือดคั่งช่องปอด อาการ นอนราบไมไ่ ด้ สะอกึ ต่อเนอ่ื ง การวินจิ ฉัยภาวะน้ี เอกซเรย์คอมพิวเตอร์ (CT Scan) อัลตราซาวด์ การวิเคราะห์ของเหลวภายในช่องเยื่อหุ้มปอด ภาวะแทรกซ้อน แผลเปน็ ทปี่ อด มีหนอง ลมในชอ่ งเยอื่ หุ้มปอด มีภาวะติดเชอ้ื ในกระแสเลอื ด ภาวะลิ่มเลือดอุดตนั ในหลอดเลือดแดงปอด (Pulmonary embolism) เกิดจากลม่ิ เลือดหลุด ไปอุดกน้ั หลอดเลือดปอด บางครงั้ อาจเกดิ จาก การอุดตนั ของไขมนั คอลลาเจน เนือ้ เย่ือ เนือ้ งอก หรอื ฟองอากาศในหลอดเลอื ดปอด ทำให้ผู้ป่วยมักหายใจหอบ เหน่ือย ไอ เจ็บหนา้ อก มไี ข้ วงิ เวยี นศีรษะ มเี หงือ่ ออกมาก ปวดขาหรือขาบวม ปัจจัยเส่ยี ง bedridden สูบบุหรี่ อว้ น อบุ ตั เิ หตุ การใชฮ้ อรโ์ มนรวม หญงิ ตัง้ ครรภ์ ตรวจหาคา่ D-Dimer , CXR, CT-Scan, ฉดี สดี ูหลอดเลือดปอด รักษา ให้ยาตา้ นการแขง็ ตัวของเลอื ด Heparin , Warfarin , สอดทอ่ เข้าทางหลอดเลือดดำเพอ่ื กำจดั ล่มิ เลือดอุดตนั พยาธิสภาพ ลม่ิ เลือด > เสน้ เลอื ดหัวใจ > หัวใจห้องขวา > ปอด > Hypoxia > เส้นเลือด Pulmonary มแี รง ต้านทานสูง > ความดนั หวั ใจหอ้ งลา่ งขวาสูง > เลอื ดลน้ ไปหอ้ งลา่ งซา้ ย > เลือดออกจากหวั ใจลดลง > Shock > ตาย ผปู้ ่วยทม่ี ลี ม/เลือดในช่องปอด (Pneumothorax / Hemothorax) Pneumothorax หมายถึง ภาวะท่มี ลี มในช่องเยอื่ หุ้มปอด 1. Spontaneous ภาวะลมรวั่ ในชอ่ งเยอื่ หมุ้ ปอดซ่งึ เกดิ ข้ึนเองในผูป้ ่วยทีไ่ มม่ ีพยาธสิ ภาพที่ปอดมากอ่ น 2. Iatrogenic ภาวะลมร่ัวในช่องเย่อื หุ้มปอดซึง่ เกดิ ภายหลงั การกระทา้ หัตถการทางการแพทย์ 3. Traumatic เกิดในผ้ปู ่วยที่ไดร้ ับอุบตั เิ หตุ อาการ เจ็บหน้าอกขา้ งเดียวกับที่มีลมรวั่ เหน่ือย หายใจไม่สะดวก แนน่ หนา้ อก การขยับตวั ของทรวงอกลดลงใน ขา้ งทม่ี ลี มรัว่ เคาะทรวงอกไดเ้ สียงโปร่ง ภาวะ tension pneumothorax เกิดจากการที่มีลมอยใู่ นช่องปอด ปรมิ าณมาก ความดนั สูง จากการฉีกขาดของ ปอด หลอดลม อากาศภายนอก ลมไปดันปอดตรงข้ามใหแ้ ฟบลง ทำให้เลอื ดกลับสู่หัวใจนอ้ ยลง เกิด hypotension 13
การวินจิ ฉยั เอกซเรย์คอมพิวเตอร์ (CT Scan) อัลตราซาวด์ CXR การักษา ระบายหรอื เจาะดูดลมในช่องเย่อื หุ้มปอด Three sided dressing (ปิด3ทาง มกี าระบายสงิ่ คัดหลงั่ ) Hemothorax หมายถงึ ภาวะมีเลือดในช่องเย่ือหุ้มปอด (ปกติความดนั ลบ10-20mmHg) มักเกิดร่วมกับกระดูก ซีโ่ ครงหกั ฉกี ขาดของหลอดเลอื ดระหวา่ งซีโ่ ครงบาดแผลทะลุ ความดนั ลบในโพรงเยื่อหุ้มปอดลดลงเร่ือย ๆ > ปอดแฟบ > พร่อง O2 > Shock > หมดสติ การวินจิ ฉยั เอกซเรยค์ อมพิวเตอร์ (CT Scan) อัลตราซาวด์ CXR การักษา ระบายหรอื เจาะดูดเลือดในช่องเยือ่ ห้มุ ปอด ผา่ ตัด Three sided dressing : หายใจเขา้ ถุงปิด หายใจออกลมออก Massive Hemothorax ภาวะเลือดออกมากกว่า > 1.5 L หรือ 1500 CC , มากกว่า 200 cc / 2-4 hr ภาวะอกรวน (Flail Chest) กระดูกซ่ีโครงหัก 3 ซ่ี 1 ซหี่ กั มากกว่า 1 ตำแหนง่ หายใจเขา้ ยบุ ลง หายใจออกโปง่ พอง หายใจแบบ paradoxical > ขาด O2 > ใสท่ ่อช่วยหายใจ อาการ เจบ็ หนา้ อก หายใจลำบาก เรว็ ตื้น เกิดภาวะ Hypoxia = PaO2 ต่ำ , Cyanosis กระดูกดงั กรอบแกรบ บริเวณท่หี ัก paradoxical ผปู้ ่วยทใี่ สส่ ายระบายทรวงอก (ICD) เพ่อื ระบายอากาศ สารน้ำ เลือด ในโพรง เย่ือหุม้ ปอด ระบบขวดเดียว subaqueous ใชส้ ำหรบั ระบายอากาศ อย่างเดียวโดยไม่มสี ารน้ำร่วมดว้ ย ระบบสองขวด ขวด reservoir และขวด subaqeous ใช้สำหรับระบายอากาศและสารน้ำแตไ่ มม่ แี รงดดู ภายนอก ระบบสามขวด ขวด reservoir , ขวด subaqeous และขวดpressure regulator เหมอื นระบบสองขวดแตเ่ พิม่ แรง ดดู จากภายนอก อาศัยเคร่อื งดดู สุญญากาศควบคุมความดันโดยระดับน้ำ จะต้องเห็นมีฟอง อากาศในขวด pressure regulator ตลอดเวลา การใช้ suction device ปกตจิ ะใช้ wall suction 10-20 cmH2O ซง่ึ ความแรงของ suction ใน chest tube ขน้ึ กับความสูงของน้ำใน water seal reservoir โดยเปิ ความแรงของ wall suction ให้มลี มปุดออกตลอด การเห็นลมปุดออกจาก air leak chamber ให้ดูวา่ ลมรั่วมาจากตำแหน่งใด 1. drainage system มลี มเขา้ มาตามขอ้ ต่อหรอื ไม่ 2. ดูวา่ รูของ chest tube อยู่ใน thorax ทั้งหมดหรอื ไม่ 3. ถา้ ยงั มลี มรั่วอยู่ ให้ดูวา่ รว่ั เฉพาะตอนหายใจออกหรอื ตอนไอ แต่ถา้ รั่วตลอดหรือรั่วตอนหายใจเข้าแสดงว่ามี significant lung injury 14
ระดบั นำ้ ใน tube มี fluctuation ขณะหายใจเข้าและออก แสดงว่าระบบยงั ทา้ งานได้เปน็ ปกติ แตถ่ า้ ไม่มี fluctuation แสดงว่าอาจมีการอุดตันในระบบหรือปอดขยายเต็มที่แลว้ แก้ไขโดยใช้วธิ ี “stripped” โดยการ clamp ส่วน proximal แลว้ บีบสายสว่ น distal รูดลงมาเมอื่ ปล่อยมอื จะเกดิ ความดนั ลบดงึ ให้ clot หลดุ ออกมา แตถ่ า้ สว่ นอุดตันอยใู่ น thorax ให้ clamp สว่ น distal แล้วบีบรูดไปทาง proximal แทน ระบบส่ีขวด เพิม่ ขวด subaqueous อกี 1 ขวดโดยต่อจากขวด reservoir ของระบบสามขวด เพือ่ ใหม้ กี ารระบาย อากาศได้ถ้าเครอื่ งดดู สุญญากาศไมท่ ำงานหรอื มอี ากาศออกมามาก จะตอ้ งเห็นมฟี อง อากาศในขวด pressure regulator ตลอดเวลา การฟืน้ ฟสู ภาพปอด (lung rehabilitation) 1. การจัดทา่ นอนและเปลย่ี นทา่ บอ่ ย ๆ พลิกตะแคงตัว 2. ลุกน่งั ลกุ เดนิ 3. ฝกึ เปา่ ลูกโป่ง กระตนุ้ การไออยา่ งมีประสทิ ธภิ าพ 15
หนว่ ยที่ 5 การพยาบาลผปู้ ว่ ยท่มี ีภาวะวกิ ฤตระบบหายใจ Respiratory failure ภาวะหายใจลม้ เหลว แรงดันปกติ PaO2 <60 mmHg , PaCO2 > 50 mmHg แรงดันมากขนึ้ ทำใหเ้ กดิ การ Shift (การไหลลัดเลอื ด) เกิดจากการ แตก ตบี ตนั (CVA) , อกรวน , จมน้ำ , Asthma , COPD สาเหตุหลักเกดิ จากภาวการณห์ ายใจถกู กดเฉียบพลนั (ARDS) พยาธิสภาพ 1. Failure of oxygenation แรงดัน O2 ในเลอื ดแดง < 60 mmHg >> หายใจขัดขอ้ ง ลดลง >> การซึมผ่านเน้ือ ปอดลดลง >> เลอื ดลดั ไมผ่ ่านถงุ ลม เลือดไม่ได้รับ O2 Ventilation-perfusion mismatch (VA/Q) คือการกำซาบอากาศผ่านถงุ ลมไปหลอดเลือดแดงผ่านปอดไม่ได้ V = Ventilation ปรมิ าณอากศหายใจเขา้ -ออก 1 min/4lit Q = Perfusion = คา่ ปกติเลือดไหลผา่ นปอด 1min/5lit V/Q = 4/5 = 0.8 ถา้ ค่าขยับเขา้ ใกล้ 0 หรือเท่ากับ 0 เรยี กว่าภาวะ V/Q mismatch เกดิ ภาวะขาด O2 ในเลอื ด ภาวะ Hypoxemia เกิดจากเย่ือบุทางเดินหายใจบวม ถงุ ลมอดุ กั้นเร้อื รงั ถงุ ลมโป่งพอง กรหายใจถูกกดเฉยี บพลัน Hypoxemia = O2 ตำ่ >> PaO2 < 80 mmHg mild < 60 mmHg Moderate < 40 mmHg severe Hypercapnia = CO2 คง่ั 2. Ventilation or perfusion failure คือ การระบายอากาศลดลงเกดิ CO2 คั่ง (กรด) เกดิ ภาวะพร่อง O2 อาการ กระสบั กระสา่ ย แขะขาอ่อนแรง หายใจแบบ Chyne-stroke เขียว(Cyanosis) ระยะแรก ชพี จรเตน้ เรว็ BP สูง หัวใจเต้นชา้ ลง BP ตำ่ ลง หยดุ หายใจ ประเมนิ ซกั ประวตั ิ เกีย่ วกับโรคปอด การปพย้ า อาหาร ตรวจร่างกาย ดู คลำ เคาะ ดูลักษณะการหายใจ การตรวจทางห้องปฏิบัติการ CBC , electrolyte ,Na (ปกติ 135- 145 mEq) เป็นตะคริว อ่อนเพลีย , K (ปกติ 3.5-5.5 mEq) ต่ำกว่า 2.5 mEq ,ตรวจเสมหะเพาะเชื้อ , รังสีทรวงอก , วัด ความสามารถในการระบายอากาศเพื่อดคู วามสามารถในการหายใจกล้ามเน้อื COMPOSURE − Conciousness ระดบั การรู้สึกตวั GCS − Oxygenation O2 เพยี งพอไหม − Motor function การเคล่ือนไหว 16
− Pupills ปฏิกริ ยิ าต่อแสง − Ocular movement การกลอกตา 6 ทิศทาง − Sign สัญญาณชพี ดูการเปลีย่ นแปลงระบบหัวใจหลอดเลือด − Urinary output ปสั สาวะมากผดิ ปกติไหม ทำ I/O ดรู ะดบั Na − Reflexes ดูการกลืน Babinski reflex − Emergency วนิ ิจฉัยหลังการประเมนิ ตอ้ งชว่ ยเหลือเร่งด่วนหรือไม่ V/S การพยาบาลผ้ปู ่วยภาวการณห์ ายใจถูกกดอยา่ งเฉียบพลันในผู้ใหญ่ (ARDS : Acute Respiratory Distress Syndrome) ถูกกดการหายใจ >> หายใจเร็ว หายใจเหน่อื ยหอบ พรอ่ ง O2 รุนแรง Hypoxemia เกิดจาก ปอดโดยตรง ติดเชือ้ หรือไมก่ ไ็ ด้ ลิ่มเลอื ด ไขมนั อุดตนั ปอด ปอดกระทบกระเทอื น สำลักสิ่งแปลกปลอม ยาเกนิ ขนาด แพ้ยา ความดนั ศีรษะสงู กดเบียดศูนยค์ วบคุมการหายใจ สาเหตุ Perfusion ลดลง >> เน้ือเยื่อขาด O2 >> สลายพลงั งาน >> อักเสบ >> หลงั่ Histamine , Serotonin >> น้ำร่วั ออกออกผนังหลอดเลอื ดฝอย >> เข้าชอ่ งว่างระหวา่ ง cell หรอื ไปยังถงุ ลม >> แรงดันเพิ่มข้ึน >> Pulmonary edema ลดสาร surfactant ในถุงลม >> ปอดแฟบ >> พรอ่ ง O2 ในเลอื ดรนุ แรง การประเมินสภาพ ผปู้ ่วยชว่ งแรก (early warning) ใน 6-48 hrs. - หงุดหงิด ไอ หายใจหอบเหนือ่ ย ใจเต้นเรว็ ระดบั ความรู้สกึ ตวั ลดลง PaO2สูง (respiratory acidosis) ระยะหลัง (late warning) - PaO2 ลดลง Shock เสยี ชวี ติ หยุดหายใจ การรักษา 1. ระบายอากาศ ดู O2 หลีกเล่ียงยานอนหลับขนาดสูง การใชย้ าแก้ปวด ดแู ลให้อาหารเพียงพอ ดูแลทางเดินหายใจ ใหโ้ ล่ง ETT= 10 cc/kg or 12 cc หากไม่พอในการแลกเปลี่ยน O2 2. การกำซาบ O2 ในเลอื ดเพียงพอ ใหส้ ารน้ำ ให้เลือด เพิ่ม Volume ในเลอื ด การพยาบาลผปู้ ่วยภาวะปอดบวมน้ำ Pulmonary edema ปอดบวมน้ำ มีสารนำ้ ซมึ ไปคัง่ อยใู่ นถงุ ลมปอด แรงดงึ ในหลอดเลือด แรงดนั ออกหลอดเลือดเข้าชอ่ งว่างระหวา่ งเซลล์ สาเหตุ ลิน้ หวั ใจตบี สารน้ำมากเกนิ ไป อลั บมู ินในเลอื ดต่ำ ไทยรอยด์ โลหิตจาง embolismให้ O2 sat ทันที ปจั จยั ชกั นำ ภาวะหัวใจเตน้ ผิดจังหวะ หวั ใจหยอ่ นสมรรถภาพ หัวใจขาดเลือด การประเมนิ สภาพ มเี สมหะฟองสีชมพู จากน้ำในปอด หลอดเลอื ดฝอยแตก + สาร surfactant >> เสียง Wheezing ผวิ หนังเย็นชน้ื เหงือ่ อก วติ กกงั วล X-ray พบฝา้ ขาว 17
โรคอบุ ัตใิ หม่ Co-vid19 วธิ กี ารตรวจระยะของโรค ช่วง 14 วนั เป็นพาหะ เช้ืออยู่ไดน้ าน 27-28 วนั การตดิ ตอ่ การสัมผัส โดยตรง ทางอ้อม Droplet ทางเดนิ หายใจส่วนบน ฟ้งุ กระจายในอากาศไปไดไ้ กล 3-5 เมตร Air-born vector การป้องกัน สวมหนา้ กากอนามยั อยหู่ ่าง 2 เมตร ลา้ งมือบอ่ ย ๆ กินร้อนช้อนกลาง การอา่ น Arterial blood gas (ABG) การวิเคราะห์ ABG ในเลอื ดแดงจะมีค่าแรงดันย่อยตำ่ กวา่ ปกติ (ปกติ 80-100 mmHg) pH ปกติ 7.35-7.45 น้อยกวา่ เป็นกรด มากกว่าเป็นดา่ ง จากการหายใจหรอื เมทาบอลซิ ึมกไ็ ด้ PaCO3 ปกติ 35-45 mmHg น้อยกว่าเป็นภาวะด่างจาการหายใจ HCO3 ปกติ 22-26 mmHg PaO2 ปกติ 80-100 <80 ระดับ mild <60 moderate <40 severe คดิ โดย กรด --ดา่ ง pH 7.35 - 7.45 PaCO2 45 - 35 (Respiratory) HCO3 22 – 26 (Metabolic) 1. พจิ ารณาค่า pH 2. พจิ ารณา CO2 อยใู่ นชว่ ง Normal คือ uncompensated ยังไม่สามารถปรับสมดลุ ได้ 3.คา่ HCO3 อยู่ในชว่ ง Normal คือ uncompensated ยังไม่สามารถปรับสมดุลได้ 4. อา่ นค่าไปทางเดียวกับ pH 5. พิจารณาค่า HCO3 หากผิดปกติ = Partially compensated เชน่ pH 7.60 (Base), PaCo2 22 ,(base) HCO3 20 (acid) แปลผล Partially compensated respiratory alkalosis pH 7.20 , PaCO2 35 HCO3 12 แปลผล pH=acid , PaCO2 = Normal , HCO3=acid อ่านค่าไปทางเดียวกบั pH ได้ Uncompensated metabolic acidosis 18
หนว่ ยท่ี 6 การพยาบาลผ้ปู ่วยทใี่ ช้เครอ่ื งช่วยหายใจ หลกั การทำงานของเคร่อื งช่วยหายใจ โดยอาศัยความดันบวก - พลงั งานขาเข้า power input - กลไกขบั เคลื่อน drive mechanism - พลงั งานขาออก power output เกิดจากความดนั ปริมาตร การไหล เวลา โดยมีล้ิน ปิด-เปิดเปน็ ตวั ควบคุม ทำ หนา้ ที่ ช่วยหายใจใหอ้ ากาศไหลเขา้ ปอด วงจรการทำงานของเครอื่ งชว่ ยหายใจ 4 phase 1. Trigger กระต้นุ จา่ ยก๊าซเกิดการหายใจเขา้ 2. Limit การจำกัดคา่ ต่าง ๆ ไมใ่ ห้เกดิ อันตรายต่อปอด 3. Cycle เปลยี่ นการหายใจเขา้ เปน็ หายใจออกกำหนดด้วย pressure volume cycle 4. Baseline หยุดจ่ายกา๊ ซ เท่ากบั 0 เมอื่ ส้ินสุดการหายใจ การหายใจออกจะเรม่ิ เตน้ จนสิ้นสุดการหายใจ ข้อบง่ ใช้ 1. ปัญหาระบบหายใจ - Bradypnea ปกติ 16-24 ครง้ั /นาที - Apnea หยุดหายใจ - Asthma , COPD - ระบบหายใจล้มเหลว , frail chest (อกรวน) ซีโ่ ครงหัก 3-4 ซ่ี ทงั้ 2 ข้าง - เกิดการอุดกั้นทางเดินทางเดินหายใจส่วนบน 2. ระบบไหลเวียน - Shock รนุ แรง BP 70/50 , 80/60 mmHg ต้องใชย้ าเพ่มิ ความดนั โลหิต - ภาวะหัวใจหยุดเตน้ 3. บาดเจบ็ ศีรษะ มีเลอื ดออกในสมอง GCS น้อยกว่าหรอื เทา่ กบั 8 คะแนน 4. หลังผ่าตดั ใหญ่หรือได้รับยาระงับความร้สู ึกนาน เชน่ ผา่ ตดั ปอด หวั ใจ อาจต้องคาเครอ่ื งไว้ 5. กรด-ด่าง ผิดปกติ PaO2 55 mmHg (พรอ่ ง O2), PaCO2 50 mmHg pH <7.25 (กรด) ส่วนประกอบของเครอื่ งช่วยหายใจ ส่วนที่ 1 (Ventilation control system) mode ตั้งคา่ CMV = full support SIMV = โหมดหยา่ เครือ่ งชว่ ยหายใจ SPONT = โหมดหย่าเครอ่ื งชว่ ยหายใจ = หายใจเอง ส่วนท่ี 2 (Patient monitor system ) เปน็ ส่วนแสดงคา่ ต่าง ๆ ส่วนท่ี 3 (Alarm system) ระบบสญั ญาณเตอื นทั้งการทำงานของเครอ่ื ง Alarm = high pressure alarm / low pressure alarm = เสียงเตอื นเม่อื ความดันในทางเดินหายใจผปู้ ว่ ยสูงหรือ ตำ่ กว่าคา่ ท่กี ำหนดไว้ Tidal volume = จ่ายก๊าซต่ำ-สูง เกินกวา่ ค่าทต่ี ้ังไว้ 19
Apnea = หยุดหายใจเกิน 15-20 วินาที Inoperative alarm = เสียงเตือนเมื่อเกิดความผดิ ปกตภิ ายในเคร่อื ง ส่วนท่ี 4 ประกอบดว้ ย Nebulizer or humidifier มรี ะบบพ่นละอองฝอย > นำ้ ระเหยไปกับกา๊ ซ ยาขยายหลอดลม = Beradual , Ventolin น้ำกล่ันตอ้ งอุ่นๆ อุณหภมู ิ 37 องศาเซลเซยี ส Water trap = ต้องหมนั่ เททิ้ง เช็ดดว้ ย alcohol เปน็ ระบบปดิ Closed system - VT = Tidal volume คือหายใจเข้า-ออกใน 1 ครั้ง คา่ ปกติ คือ 7-10 ml/kg - Trigger or Sensitivity คือคา่ ความไวเครื่องใหผ้ ูป้ ่วยออกแรงหายใจน้อยทส่ี ุด ประมาณ 2 lit/min - FiO2 ให้ O2 ประมาณ 0.4-0.5 หรือ 40%-50% (O2 1 หรอื 100%) ในผูป้ ่วยปอดได้รบั บาดเจ็บจนมีภาวะขาด ออกซิเจนรุนแรง เมื่ออาการดขี นึ้ จึงค่อยๆ ปรับลดลงมา - PEEP คือค่าความดนั บวกค้างในปอด เพ่ือลดแรงในการหายใจ ป้องกันปอดแฟบ ช่วยถ่างถงุ ลมไมใ่ หแ้ ฟบ ปกติ 3-5 เซนติเมตรน้ำ ถ้ารุนแรงใหต้ ั้งค่า PEEP>5 เซนติเมตรนำ้ - PIE คอื อัตราการไหลของอากาศเขา้ ปอดสงู สุดในการหายใจเขา้ แต่ละครัง้ lit/min - Inspiration : Expiration (I:E) เวลาทใ่ี ช้ในการหายใจเข้าต่อเวลาที่ใชใ้ นการหายใจออกตั้ง 1:2, 1:3 - MV : Minute Volume ตัวย่อ VE ในเครอื่ งช่วยหายใจ หายใจเขา้ -ออกใน 1 min มคี า่ Vt * RR เช่น Pt.น้ำหนัก 55kg * 10ml = 550 ml 550*(RR)12 = 6600 ml ml > lit = 1000 ml = 1 lit 6600 ml = 1 lit *6600 / 1000 = 6.6 lit หลักการตัง้ ค่าเครื่องช่วยหายใจ 1. Full support mode - CMV : continuous mandatory ventilation ในผู้ปว่ ยวิกฤต หลังผ่าตัด GCS น้อยกวา่ หรือเท่ากับ 8 คะแนน ชีพ จรไมค่ งที่ หมดสติ ควบคุมปรมิ าตร : V-CMV mode , ควบคมุ ความดนั : P-CMV mode - A/C คือปริมาตรกำหนดไว้ อัตราการหายใจผปู้ ว่ ยกำหนดเอง ถา้ ผู้ปว่ ยไม่หายใจเครือ่ งจะชว่ ยหายใจตามทตี่ ้งั ค่าไว้ 2. Weaning mode หยา่ เครอ่ื งชว่ ยหายใจในผ้ปู ่วยหายใจเองได้แล้ว - SIMV คือชว่ ยหายใจตาม (V-SIMV) เครือ่ งยังช่วยอยู่ใหค้ วามดันบวกและผู้ป่วยกห็ ายใจเองด้วย สง่ เสริมแรงใหผ้ ้ปู ว่ ย ไม่เหน่ือย - V-SIME = ต้องต้ังคา่ tidal volume , P-SIMV ต้องต้งั คา่ FiO2 , rate , PEEP - PSV เพ่ิมแรงดันบวก ไมก่ ำนหด rate ในการหายใจแต่ตอ้ งกำหนด Fio2 และ PEEP - CPAP ให้ผู้ป่วยหายใจเองไม่ต้ังค่าอ่ืน ๆ เครือ่ งจะเพม่ิ ความดันบวกตลอดเวลา เพ่อื ใหอ้ ากาศคา้ งอยูใ่ นปอด ต้องตง้ั ค่า PEEP การพยาบาล 1. การพยาบาลขณะคาทอ่ ช่วยหายใจ - ตรวจ head to toe 20
- Check v/s ทุก 1-2 hours - จัดใหน้ อนศีรษะสงู 45-60 องศา เพอื่ ใหป้ อดขยายตวั ดีขึน้ - ดูขนาดทอ่ ชว่ ยหายใจ ขดี ตำแหน่งความลกึ แตล่ ะครั้ง - ผกู ข้นึ ท่อช่วยหายใจดว้ ยพลาสเตอร์ - ฟงั เสยี งปอด ประเมินความผดิ ปกติของปอด - ประเมินการหายใจ ดภู าวะพร่อง O2 - ตดิ ตามผล X-ray - ตรวจสอบความดันในกะเปาะ (balloon) ของทอ่ ช่วยหายใจ หรือวดั cuff pressure 8 hours คา่ ปกติ 20-25 mmHg เพื่อปอ้ งกันการบวมตบี แคบของกล่องเสียง - เคาะปอด ดูดเสมหะ ประเมนิ การหายใจทุกครั้งหลงั ดดู เสมหะ - ทำความสะอาดปากดว้ ย 0.12% chlorhexidine ทุก 8 hours อย่างน้อยวันละ 2 ครัง้ 2. การพยาบาลขณะใชเ้ ครือ่ งชว่ ยหายใจ - ดแู ลท่อวงจร ไมใ่ หห้ ักพบั หลดุ และเตมิ นำ้ ในหม้อ เพื่อให้ทางเดินหายใจมีความชน้ื เสมหะไมเ่ หนียวท่ีอณุ หภูมิ 37 องศาเซลเซียส - ให้สารอาหารทางสายยาง - ติดตามค่า albumin (คา่ ปกติ 3.5-5 gm/dL) - ดแู ลให้ผู้ป่วยไดร้ ับสารนำ้ อิเลคโตรไลต์ และตดิ ตามค่า CVP (ปกติ 6-12 cmH2O) - ตดิ ตาม urine output (ปกติ 0.5-1 cc/kg) บันทึก I/O - ตดิ ตาม arterial blood gas = กรด-ดา่ ง และดูภาวะ Hypoxia - ดา้ นจิตใจ พูดให้กำลังใจ ตอบข้อสงสยั บอกวันเวลาให้ผูป้ ่วยทราบ ส่งเสรมิ การหายใจลึกๆ การพกั ผ่อนนอนหลับ 6- 8 hours ภาวะแทรกซ้อนจากการคาท่อชว่ ยหายใจและใช้เคร่ืองชว่ ยหายใจ 1. ระบบหวั ใจและการไหลเวียนเลือด อาจทำให้ความดันเลอื ดตำ่ เน่อื งจากให้ positive pressure สงู ทำให้เลอื ดไหล กลับสู่หัวใจนอ้ ยลง 2. ระบบหายใจ cuff pressure ที่สูงกวา่ ปกติ ไปกดเน้ือเย่ือหลอดลมคอ สง่ ผลให้เนือ้ เยอื่ บรเิ วณน้ันขาดเลือดไปเลี้ยง เกิดการบวมตีบแคบปดิ ทางเดนิ หายใจ - Barotrauma ถุงลมปอดแตก จากการต้งั tidal volume มากเกินไป หรอื PEEP สูงกว่า 10 cmH2O - Atelectasis ปอดแฟบ จากปรมิ าตรหายใจต่ำ ดูดเสมหะในท่อช่วยหายใจเปน็ เวลานาน - FiO2 100% > 48 hours เกดิ ภาวะพิษจากออกซเิ จน (oxygen toxicity) เกดิ จากผูป้ ่วยได้รับความเขม้ ข้นของ ออกซิเจน FiO2 มากกว่า 0.5 (50%) หรือ 100 % ติดตอ่ นาน 24- 48 hours จะเกิดการทำลายเนือ้ ปอด ถงุ ลมขาด กา๊ ซไนโตรเจน - เลือดไม่สมดลุ ของกรด-ดา่ ง ปรับปริมาตรลมหายใจ และอตั ราการหายใจ ตดิ ตามผล arterial blood gas เปน็ ระยะ - ภาวะปอดอกั เสบจากการใชเ้ คร่อื งชว่ ยหายใจ (ventilator associated pneumonia : VAP) ชว่ ง 4 วัน หรือนาน กวา่ เกิดจากเชอ้ื แบคทีเรียในชอ่ งปาก สำลักสิง่ คดั หล่ัง นำ้ ย่อย หรือปนเปอื้ นเช้อื จากอปุ กรณ์ 21
แนวปฏบิ ตั ิในการป้องกนั การเกิดภาวะปอดอักเสบจากการใชเ้ ครื่องชว่ ยหายใจ (VAP) - จัดท่านอนศรี ษะสงู 30-45 องศา - Mouth care อย่างน้อยวนั ละ 2 ครงั้ ใชน้ ้ำยา 0.12 % Chlorhexidine - ปอ้ งกันแผลในทางเดนิ อาหาร ดู coffee ground หรือสีอจุ าระว่าสีดำไหม - พลกิ ตะแคงตัว 2 hours กระตุ้นการไอ ลดการคง่ั ของเสมหะ - ดดู เสมหะในปากบอ่ ย ๆ และดดู เสมหะในท่อทางเดินหายใจ หลัก aseptic technique - การประเมนิ การหย่าเคร่อื งชว่ ยหายใจทุกวัน เพือ่ เลิกใชเ้ ครื่องช่วยหายใจใหเ้ รว็ ทีส่ ุด 3. ระบบทางเดินอาหาร อาจมแี ผล หรือเลือดออกในทางเดินอาหาร จากภาวะเครยี ดหรือขาดออกซิเจน โดยใหย้ า sucralfate , omeprazole 4. ระบบประสาท จากแรงดนั บวกทำใหเ้ ลือดไหลกลับจากสมองนอ้ ยลง เกิดความดนั ในกะโหลกศีรษะสูง ใหผ้ ปู้ ่วยนอน หัวสงู ไม่ให้คอพบั ระวังการไอไปเพิม่ ความดนั ในกะโหลกศรี ษะ 5. ดา้ นจิตใจ อาจมีอาการ ICU syndrome (ซึม สับสน กระสับกระส่าย) ควรทักทาย บอกวันเวลา ให้ผู้ป่วยรับรูท้ ุกวนั ดูแลชว่ ยเหลือกิจวัตรต่าง ๆ และใหก้ ำลังใจ การหยา่ เครื่องชว่ ยหายใจ หลกั การ 1. พยาธสิ ภาพดีข้นึ แล้ว 2. กำลงั สำรองปอดเพียงพอ ค่า TV >5 ml/kg , RSBI <105 breath/min/lit 3. หายใจเองได้ย่างปลอดภยั ไมม่ ีภาวะซดี วธิ ที ่ี 1 ใช้ PSV+CPAP mode spontaneous โดย PSV มีแรงดันบวกเท่าทก่ี ำหนดตลอดเวลาหายใจเข้า เรมิ่ จาก 14-16 cmH2O ปรบั ลด 6-8 cmH2O ไม่ต้องกำหนดค่า RR วธิ ที ่ี 2 SIMV+PSV เครื่องยงั ช่วยอย่บู ้างตามท่ี setting ไว้ในผู้ปว่ ยเรอ้ื รัง อย่นู าน หายใจเองไมไ่ ด้ วธิ ที ่ี 3 O2-T-piece ให้ผปู้ ว่ ยหย่าชว่ งกลางวัน ตอนกลางคืนใหผ้ ู้ปว่ ยไดพ้ ักผ่อน ชนดิ 1 SBT คอื หายใจเองไดน้ าน > 30 min มีโอกาส off tube ชนิด 2 สลับกับใชเ้ ครอื่ งช่วย หายใจไดไ้ ม่เหนือ่ ยนานกว่า 30-120 min สามารถ off tube ได้ ระยะก่อนหยา่ เครอื่ งช่วยหายใจ 1. ประเมินความรสู้ ึกตัว neurological signs 2. V/s คงที่ หวั ใจไม่เตน้ ผิดจงั หวะ 3. PEEP ไมเ่ กิน 5-8 cmH2O , O2 sat มากกว่าหรือเท่ากบั 90% , FiO2 มากกว่าหรอื เท่ากบั 40-50% 4. วดั spontaneous tidal volume > 5 cc/kg , VT > 5-6 lit/min 5. คา่ RSBI < 105 breaths/min/L คือ ความสามารถในการหายใจเองของผู้ป่วย 6. คา่ อเิ ลคโตรไลท์ เน้น Potassium > 3 mmol/L 7. PaO2 > 60 mmHg O2 sat> 90% ในขณะที่ต้ังค่า FiO2≤ 0.4 (40%) ,PH 7.35- 7.45, PaCO2 ปกติ 8. albumin > 2.5 gm/dL ,ไม่มภี าวะซีด Hematocrit > 30% 22
9. ไม่ใชย้ านอนหลบั หรือยาคลายกลา้ มเน้ือ 10. ประเมนิ cuff leak test ผา่ นหรือมเี สียงลมรว่ั ทค่ี อ ตอ้ งมากกว่า >110 ml 11. นอนหลับติดต่อกันอย่างนอ้ ย 2-4 ชว่ั โมง หรือ 6-8 ช่ัวโมง /วนั 12. ประเมินความพร้อมด้านจิตใจควรอธบิ ายใหเ้ ข้าใจ เพื่อให้เกิดความม่นั ใจ ซ่ึงจะมีโอกาสหยา่ ไดส้ ำเร็จ ระยะหย่าเครอื่ งช่วยหายใจ 1. พดู คยุ ใหก้ ำลังใจ ใหค้ วามมนั่ ใจ 2. จัดท่านอนศรี ษะสูง 30- 60 องศา 3. ดดู เสมหะให้ทางเดินหายใจโล่ง หรือ พน่ ยาขยายหลอดลมตามแผนการรกั ษา 4. สังเกตอาการเหง่ือแตก ซมึ กระสับกระส่าย 5. วดั สัญญาณชพี ทุก 15 นาที – 1 ช.ม BP 90/60 - 180/110 mmHg , HR 50-120 ครั้ง/นาที no arrhythmia RR < 35 ครัง้ /นาที , หายใจไม่เหนอ่ื ย , O2 sat ≥ 90% ข้อบ่งชท้ี ี่ต้องยตุ กิ ารหยา่ เคร่อื งช่วยหายใจ 1. ระดบั ความรสู้ ึกตวั ลดลงหรือเปล่ียนแปลง 2. RR >35 ครงั้ / นาที และใชก้ ลา้ มเนอ้ื ชว่ ยในการหายใจ หายใจเหน่ือย หายใจลำบาก 3. ความดนั โลหติ คา่ diastolic เพม่ิ -ลดจากเดิม > 20 mmHg , HR เพิม่ -ลดจากเดิม >20 ครั้ง/นาที หรอื >120 คร้ัง/ นาที 4. tidal volume < 200 ml. , O2 sat < 90 % , คา่ arterial blood gas PaO2 < 60 mmHg 5. ถ้ายงั หายใจเหน่ือย ให้กลบั ไปใช้เครื่องชว่ ยหายใจ ใน mode ventilator เดมิ ท่ใี ช้ก่อน wean หรือตามสภาพ อาการผู้ป่วย ระยะกอ่ นถอดท่อช่วยหายใจ ผู้ปว่ ยที่ wean สำเร็จ 1. neurological signs ปกติ การกลนื ไอดี 2. ประเมินปรมิ าณเสมหะผู้ป่วย ไม่เหนยี วข้น ดูดเสมหะแต่ละคร้ัง ห่างกัน > 2 hours 3. วดั cuff leak test มีเสยี งลมร่วั (positive) 4. งดน้ำและอาหาร 4 ชม. เพื่อปอ้ งกนั การสำลักเข้าหลอดลมและปอด แนวปฏิบตั ิ 1. บอกใหผ้ ปู้ ่วยทราบ 2. Suction clear airway และบบี ambu bag with oxygen 100% อย่างน้อย 3-5 ครั้ง แล้วบอกให้ผูป้ ่วยสูดหายใจ เขา้ ลึก พรอ้ มบีบ ambu bag ค้างไว้ และใช้ syringe 10 CC. ดูดลมในกระเปาะท่อชว่ ยหายใจออกจนหมดแล้วจึง ถอดทอ่ ชว่ ยหายใจออก 3. หลังถอดท่อชว่ ยหายใจ ให้ออกซิเจน mask with bag / mask with nebulizer และบอกให้ผปู้ ่วยสูดหายใจเข้า ออกลกึ ๆ 4. จัดท่าผู้ป่วยนอนศรี ษะสูง 45-60 องศา 23
5. check Vital signs , O2 sat สังเกตลกั ษณะการหายใจ บนั ทกึ ทกุ 15- 30 นาที ในช่วงแรก ถา้ ผ้ปู ่วยหายใจเหน่ือย มีเสยี งหายใจดงั (stridor) ตอ้ งรายงานแพทย์ การพยาบาลผู้ป่วยทมี่ ภี าวะวกิ ฤตทางเดนิ หายใจส่วนบน สาเหตุของทางเดินหายใจสว่ นบนอดุ กนั้ (Upper airway obstruction) 1. บาดเจบ็ จากการถูกยิง ถูกทำรา้ ย บริเวณใบหนา้ หน้าอก กระดูกหกั หลอดลม trachea ฉีกขาด ไฟไหม้ thermal , สารเคมี 2. อกั เสบทางเดินหายใจส่วนบน ปากอกั เสบ Ludwig Angina 3. มีก้อนเน้อื งอก มะเร็ง 4. สำลักส่ิงแปลกปลอม 5. Anaphylactic shock 6. Asthma / COPD 7. กล่องเสยี งบวม จากการคาเครอื่ งช่วยหายใจนาน ๆ ต้องประเมินก่อน off tube อาการ 1. หายใจเสียงดัง 5. ลมหายใจเบา 2. เสียงเปล่ียน 6. หายใจลำบาก 3. กลนื ลำบาก 7. นอนราบไม่ได้ 4. Cyanosis การพยาบาล 1. จัดทา่ นอนตะแคงเกือบคว่ำหนา้ / กง่ึ ศรี ษะต่ำ 2. ใชม้ ือเปดิ ทางเดนิ หายใจ (airway maneuvers) ถา้ เห็นสิ่งแปลกปลอมในคอ ให้ใช้น้วิ ลว้ งลงในคอและกวาดส่ิง แปลกปลอมออกมา หรือ ใชค้ มี หยิบออก (forceps) 3. บีบลมเขา้ ปอด 4. ใสท่ อ่ ทางเดนิ หายใจ 5. ปอ้ งกนั เสมหะอุดตนั 6. ทำ abdominal thrust การสำลกั ส่งิ แปลกปลอมและมีการอดุ กัน้ ทางเดินหายใจสว่ นบน อาการผ้ปู ่วยท่ีมีการอดุ กั้นสมบรู ณ์ พูดไม่ได้ มือกุมคอ ตัวเขยี ว ล้มลง หมดสติ กรณมี ีการอุดก้นั ทางเดินหายใจสว่ นบน และไมม่ คี นช่วยเหลือ ใหท้ ำ abdominal thrust โดยโนม้ ตวั พาดพนัก เกา้ อ้ี แลว้ ดันท้องตัวเองเข้าหาพนักเกา้ อี้ โดยการทำหัตถการ Abdominal thrust , Chest thrust (คนท้อง) , ทำ Back Blow ในเดก็ 24
กรณที ่ชี ่วยเหลือทำ abdominal thrust / chest thrust / Back blow แลว้ สิ่งอุดกัน้ ไมห่ ลุดออก หรอื หลุดออก และผูป้ ่วยมภี าวะหวั ใจหยุดเต้น (cardiac arrest) ให้รีบทำการกดหนา้ อกนวดหัวใจ (CPR) ก่อนช่วยหายใจให้เปดิ ปากดถู ้า พบสิง่ แปลกปลอมตอ้ งคีบออก และรบี ช่วยหายใจ การเปิดทางเดินหายใจใหโ้ ลง่ โดยใชอ้ ปุ กรณ์ oropharyngeal airway เลอื กขนาดจากการวดั จากมุมปากไปตงิ่ หขู องผปู้ ่วย Nasopharyngeal airway เลอื กขนาดจากการวดั ท่ีใต้รูจมกู ถึงต่งิ หขู องผู้ป่วย 1. แจง้ ผู้ป่วยทราบ 2. จัดท่าศีรษะและใบหนา้ ในแนวตรง 3. หล่อลืน่ อปุ กรณ์ดว้ ย K- y gel เพื่อปอ้ งกันการบาดเจบ็ ของผนังจมูก 4.สอด Nasopharyngeal airway เขา้ ในรูจมูกขา้ งใดขา้ งหนงึ่ อย่างนุม่ นวล และระวงั bleeding หนา้ กาก (mask ventilation) ในผู้ป่วยมีภาวะ hypoxia และหายใจเฮอื ก หรือหยุดหายใจ อุปกรณ์ 1. Oropharyngeal airway / nasal airway 4.อปุ กรณใ์ ห้ O2 2. ambu bag 5. เครอ่ื ง Suction / สาย suction 3. Mask No 3, 4 ขั้นตอน 1. จัดทางเดนิ หายใจใหโ้ ลง่ โดย chin lift, head tilt, jaw thrust ใช้มือท่ีไม่ถนัดทำ C and E technique โดยเอา นิ้วกลาง นาง กอ้ ย จบั ทีข่ ากรรไกร นิ้วชี้กบั นวิ้ หัวแม่มือวางบนหน้ากาก และครอบหนา้ กากให้แน่น ไมใ่ ห้มลี มรั่ว 2. ใช้มอื ขวาหรือมอื ท่ถี นัดบีบ ambu bag ชว่ ยหายใจ ประมาณ 16-24 ครั้ง/นาที หลงั บบี ambu bag ช่วยหายใจ ถ้าผปู้ ่วยทอ้ งโป่งมากแสดงว่าบีบลมเขา้ ทอ้ ง ให้ใส่สาย suction ทางปากลงไปในกระเพาะอาหารและดดู ลมออก ถ้าช่วยหายใจเร็วเกินไป ทำให้ CO2น้อยลง เกิดภาวะมือจบี (กรด)หากบีบ mask ช้าเกนิ ไปขาด O2 ทำใหเ้ กิดภาวะ hypoxia (ดา่ ง) Laryngeal mask airway (LMA) เลือกขนาด LMA ตามน้ำหนกั ผปู้ ่วย , ใชห้ ล่อล่นื (lubricate) ใชใ้ นผปู้ ่วยมปี ัญหารา่ งกายขาดออกซเิ จน หรอื ไม่รูส้ ึกตวั และหยดุ หายใจ หรอื กรณใี ส่ทอ่ ชว่ ยหายใจยาก หรอื ใส่ท่อ ช่วยหายใจไม่ได้ ขัน้ ตอนการใส่ Laryngeal airway mask (LMA) 1. ชว่ ยหายใจทางทาง mask เพื่อใหอ้ อกซิเจนสำรองกับผู้ปว่ ยกอ่ นใส่ LMA 2. ใชม้ อื ขวาจบั LMA เหมือนจบั ปากกา และเอาด้านหลงั ของหน้ากากใส่ปากผปุ้ ่วยให้ชนกบั เพดาน 3. เม่ือใส่เสรจ็ แล้ว ใช้ syringe 10 ml. ใส่ลมเข้ากระเปาะ 25
การช่วยเหลือผู้ป่วยที่มปี ัญหาภาวะวกิ ฤตทางเดินหายใจสว่ นบนโดยการใส่ท่อช่วยหายใจ ใน ผปู้ ว่ ยทมี่ ีทางเดินหายใจสว่ นบนอุดก้ัน และหายใจเหนอ่ื ย หายใจลำบาก ขาดออกซเิ จน หยุดหายใจ การเตรยี มอุปกรณ์ใส่ท่อช่วยหายใจ (endotracheal tube) 1. Endotracheal tube No. 7, 7.5, 8 2. Laryngoscope/ blade เช็คไฟใหส้ วา่ งดี 3. Ambu bag (self inflating bag) 4. Mask No. 3, 4 5. Oral airway No. 4, 5 6. Stylet เป็นแกนเพอ่ื ดดั ทอ่ ให้โค้งตามทต่ี ้องการเปน็ รปู J shave ใสไ่ ม่ให้ส่วนปลายโผล่ออกมา 7. Syringe 10 CC. 8. K-Y jelly 9. Suction 10. อปุ กรณ์ชุดใหอ้ อกซิเจน การชว่ ยแพทย์ใส่ท่อชว่ ยหายใจ (endotracheal tube: E.T tube) 1. เตรยี มอุปกรณ์ให้พร้อม เลอื ก E.T ท่ีเหมาะกับผูป้ ่วยผใู้ หญ่ No 7, 7.5, 8 และ ใช้ syringe 10 cc. ใสล่ มเขา้ กระเปาะบอลลูนเพ่อื ทดสอบวา่ ไม่ร่วั และดูดลมออก (test blow cuff) และหลอ่ ลน่ื stylet และท่อชว่ ยหายใจ 2. ใส่ stylet เข้าไปใน ET. โดยดึง stylet ถูขน้ึ ลง 2-3 ครง้ั และดดั ท่อชว่ ยหายใจเป็นรปู ตัว J ส่วนปลายไมโ่ ผล่พน้ ปลาย E.T 3. ช่วยหายใจ ด้วย mask ventilation เพอ่ื ให้ผปู้ ่วยได้รับ O2 เพียงพอจน O2 sat> 95% 4. Suction clear airway 5. ใช้ syringe ขนาด 10 cc. ใส่ลมเข้าทีก่ ระเปาะท่อ E.T ประมาณ 5-6 ml. และใชน้ ้ิมมือคลำดบู ริเวณ cricoid ถ้า มลี มรัว่ ให้ใส่ลมเพิ่มท่กี ระเปาะคร้งั ละ 1 ml. จนไม่มีลมร่วั ท่คี อ 6. เอาสายO2ต่อเขา้ กบั ambu bag บบี ปอดช่วยหายใจ ดกู ารขยายตัวของหน้าอก ให้ 2 ข้างเทา่ กัน และฟงั เสียง ปอดให้เทา่ กนั ทง้ั 2 ข้าง 7. ดูตำแหนง่ ท่อช่วยหายใจที่มุมปากลึกกี่ซ.ม และติดพลาสเตอร์ที่ท่อ E.T ถา้ ผ้ปู ่วยด้ินใหใ้ ส่ oropharyngeal airway เพือ่ ปอ้ งกันการกัดทอ่ ชว่ ยหายใจ 26
หนว่ ยที่ 7 ระบบหวั ใจและหลอดเลือด Edema หัวใจหอ้ งขวาล้มเหลว Chest pain เจบ็ หนา้ อก (หลอดเลือด Coronary) ซกั ประวตั ิ >> O , P , Q , R , S , T − On set ผปู้ ว่ ยทำอะไรอยู่ Acute , Chronic − Precipitate cause อะไรทำใหอ้ าการดขี น้ึ หรอื แย่ลง − Quality ลกั ษณะอาการเจ็บหน้าอก − Refer pain รา้ วไปตำแหน่งอ่นื ไหม − Severity ความรนุ แรง pain score − Time ระยะเวลาทเี่ ปน็ อาการ เปล้ยี (Fatigue) >> CO2 ลดลง บวม >> Heart failure เป็นลมหมดสติ (Syncope) >> เลอื ดไปเลยี้ งสมองนอ้ ยลง หายใจลำบาก >> CHF เลือดค่ังปอด Dyspnea on exertion : DOE >> เหนื่อยเมื่ออกแรง Orthopnea >> นอนราบไม่ได้ Paroxysmal nocturnal dyspnea >> นอนราบไม่ได้ 2-3 hr. แล้วต่นื มาหายใจ(หิวอากาศ) PND >> Pt. Heart failure SOB >> หายใจตน้ื ใจสั่น ไอ ไอเลอื ด(Hemoptysis) ฟองสชี มพู จากภาวะน้ำเกิน Chest pain เจ็บหน้าอกจากล้ามเนอ้ื ขาด O2 ไมม่ กี ารตายของกล้ามเน้อื แคข่ าดเลอื ดไปเลี้ยง >> ร้สู ึกเหมอื นมี อะไรมากดทบั ถกู รดั Angina pectoris >> ร้าวไปกราม ไหล่ 27
เจ็บจากการอกั เสบ 1. Pericarditis >> เจ็บเหมือนมดี แทง รา้ วไปไหล่ซา้ ย เจ็บเวลาหายใจเข้า อาการจะดีขึน้ เมื่อโนม้ ตัวไป ข้างหน้า 2. Pleuritis >> เยื่อหุ้มปอดอักเสบ เจบ็ เหมอื นมดี แทงเวลาหายใจเข้า Aortic dissection >> เจบ็ กลางหน้าอกรนุ แรง ทะลไุ ปขา้ งหลงั เกิดจากหลอดเลอื ดโป่งพอง มอี าการ เหง่ือ อก ตัวเย็น การฟังลน้ิ หวั ใจ − Pulmonic >> ซโี่ ครงชอ่ ง 2 ซา้ ย − Tricuspid >> ชอ่ งซโี่ ครง 3-4 ซา้ ย − Mitral >> Apex − Aortic >> ชอ่ งซ่ีโครงขวา ตรวจ Lab >> Troponin T กลา้ มเน้อื หวั ใจขาดเลือด , ระดับ calcium (ปกติ 9-11) , Magnesium (ปกติ 1.5-2.5) ตรวจ Echocardiography ตรวจด้านหนา้ (ด้านหลังตรวจ TEE)>> ไม่ตอ้ ง NPO วินจิ ฉยั ล่ิมเลือดในห้องหวั ใจ (Thrombus) ตรวจ EKG >> กลา้ มเน้อื หัวใจขาดเลอื ด , หวั ใจเต้นผิดจังหวะ ตรวจ EPS >> ตรวจคลื่นไฟฟ้าหวั ใจในห้องหัวใจ RECA >> จี้หวั ใจ >> ทำใหไ้ ฟฟา้ หอ้ งหัวใจปกติ ตรวจ Holter monitor >> หัวใจเต้นผดิ จงั หวะ >> บนั ทกึ ต่อเนือ่ ง 24 hr. ตรวจสายสวนหัวใจ Catheterization (ทำ balloon ใสโ่ ครงตาข่ายขยายหลอดเลือดหวั ใจ เข้าทาง vein , artery) เตรยี ม 1. ทำความสะอาดบริเวณขาหนบี ท้งั 2 ขา้ ง 2. NPO 6-8 hr. 3. ดูว่ามลี ิ่มเลอื ดอดุ ตนั ไหม 28
4. ถามเรื่องการแพ้สารทบึ รงั สี >> Iodine (อาหารทะเล) Dropper ultrasound >> ดกู ารอุดตนั ของหลอดเลอื ด การพยาบาลผ้ปู ่วยหวั ใจเต้นผดิ จงั หวะ - Pacemaker cell = SA node คอื Call ต้นกำเนดิ (60-100 คร้งั /นาที) ควบคมุ VA node ถ้า SA node เสีย AV node จะทำหนา้ ทแี่ ทน ปลอ่ ยกระแสไฟฟา้ 40-60 ครั้ง/นาที ถ้า AV node เสีย Ventricle จะปล่อยแทน 40 ครั้ง/นาที EKG แกนนอน = Time ช่องเล็ก = 0.04 sec ถา้ 5 ช่อง = 0.2 sec QRS = 30 ช่องใหญ่ , 3 sec = 15 ชอ่ ง , 6 sec = 30 ช่อง คลนื่ ไฟฟ้าหัวใจ P wave >> เกิดเม่ือหัวใจบบี ตัว (Depolarization = atrium) >> หอ้ งบนขวา-ซ้าย , กวา้ งไมเ่ กนิ 2.5 ม.ม. 0r 0.1 sec (2.5 ชอ่ งเลก็ ) PR Interval >> ช่องระหวา่ งคลนื่ P และ R จากจุดเริม่ ต้น P >> จดุ เริม่ ต้น QRS ปกตไิ ม่เกิน 0.2 sec ค่าปกติ 0.12-0.20 sec (5 ชอ่ งเล็ก) ถา้ เร็ว/สัน้ = ช่องนำสญั ญาณผดิ ปกติ ถ้านาน/ช้า = มกี ารปิดกนั้ ทางเดินไฟฟ้า = heart block 29
QRS >> บีบตวั ของ Ventricle ขวา-ซา้ ย มีทิศทางข้ึน-ลงได้ >> ขึน้ = ไฟฟา้ เขา้ สหู้ ัวใจ ,>> ลง ไฟฟ้าออกจากหวั ใจ , ความกวา้ ง 0.06-0.10 ไม่เกิน0.12 sec (3 ม.ม.) T wave >> คลายตวั ของ Ventricle สูงไมเ่ กิน 5 ม.ม. กว้างไม่เกนิ 0.16 sec - Hyperkalemia T สงู (Potassium) - หัวใจขาดเลอื ด T หวั กลับ ST-T wave สูงหรือต่ำไมเ่ กนิ 1 ม.ม. , กวา้ งไมเ่ กนิ 0.12 sec ในภาวะกลา้ มเน้อื หวั ใจขาดเลอื ด , หัวใจตาย STEMI QT interval >> ปกติ 0.32-0.48 sec (12 ชอ่ งเลก็ ) ถ้ายาวเกินไปคือภาวะ Ventricular repolarization // Hyperkalemia , ถา้ สั้นกวา่ คือภาวะ Hypercalcemia // Toxicity พิษจากยา RR Interval >> อัตราการเต้นหัวใจปกติ 60-100 ครง้ั ต่อนาที <60 = Bradycardia , >100 Tachycardia 1. การแปลผลคลน่ื ไฟฟ้าหวั ใจ 1. Rate อตั รา 60-100 ครั้ง/นาที นับ RR Interval > 1 ชอ่ งใหญ่ หรอื 5 ชอ่ งเลก็ 300/N(จำนวนชอ่ งใหญ่) Ex (กรณี R-R สมำ่ เสมอเท่ากนั ) R-R หา่ งกนั 1 ชอ่ งใหญ่ = 300/1 = 300/นาที R-R หา่ งกัน 2 ช่องใหญ่ = 300/2 = 150/นาที 30
Ex (กรณี R-R ไม่สมำ่ เสมอ) R-R มาคูณ 10 ใน 30 ช่องใหญ่ 2. จงั หวะ Rhythmicity นับ P และ P สมำ่ เสมอไหมและดู Ventricle หา่ ง 3 ช่อง นำ 300/3 = 90 ครั้ง/นาที 3. รูปร่าง ดรู ะยะ 6 sec ใน 30 ช่องเล็ก ดคู ล่ืน P , QRS , T wave เหมอื นกนั ตลอดไหม 4. ระยะเวลา >> P-R คา่ ปกติ 0.12-0.20 sec ถา้ ส้ันกวา่ ตัวนำไมไ่ ดอ้ ยทู่ ี่ SA node ถา้ ยาวกว่า = ขัดขวางสัญญาณไฟฟ้า AV node ภาวะหัวใจเตน้ ผิดจังหวะ สาเหตุ 1. โรคหัวใจ เลือด = Hypertension กลา้ มเนอ้ื หัวใจ 2. ไมเ่ ก่ียวข้องกับหัวใจ = คอพอกเป็นพษิ (Metabolism) , electrolyte = K กรด-ด่าง , SLE 3. ยา โมโห เครียด บุหร่ี ยาหอบหืด 1. Tachyarrhythmia (อัตราการเต้นหัวใจ) - Supraventricular ห้องบน - Ventricular ห้องล่าง 2. Bradyarrhythmia 31
1. จุดกำเนดิ SA node 1.1 เต้นช้ากว่าปกติ Sinus Bradycardia (จดุ กำเนดิ SA node) SA node <60ครั้ง/นาที พบในนกั กีฬา ผสู้ ูงอายุ ขณะนอนหลับ ได้รบั ยา กระตนุ้ nerve vagus (N10) อาการ = เป็นลม มนึ ชัก EKG = rate <60 ครั้ง/นาที 1.2 Sinus tachycardia SA node > 100 ครง้ั และ < 150 ครัง้ /นาที อาการ >> ใจสั่น หายใจลำบาก 1.3 ไมส่ มำ่ เสมอ Sinus arrhythmia สมั พนั ธก์ ับการหายใจเร็ว-ช้า ขณะหายใจออก Atrium และ Ventricle เรว็ ตามกนั , หายใจเข้าเร็วขน้ึ (สน้ั ) , หายใจออก (ชา้ ) นาน 2. จุดกำเนดิ Atrium 2.1 เตน้ ก่อนจงั หวะ (PAC) = จุด Atrium ทำหนา้ ทแ่ี ทน SA node บางจงั หวะก่อน SA node ทำงาน ไม่มอี าการ PAC (P wave ลกั ษณะผิดไปจากตัวอ่นื )เกดิ จากมสี ัญญาณไฟฟ้าจดุ อื่นมาแยง่ กระแสไฟฟา้ 2.2 Atrial Flutter (P wave) ฟันเลือ่ ย ทำหนา้ ทแ่ี ทน SA node >> Atrium บีบตวั 250 – 300 ครั้ง/นาที RHD ผา่ ตดั หวั ใจ ลิ่มเลอื ด ข้ึนอย่กู บั Ventricular response 32
- PR วัดไมไ่ ด้ เพราะโดนแยง่ ส่งสัญญาณ แต่ Ventricle รบั แค่ 60 -100 ครั้ง/นาที - AV node rate สมำ่ เสมอ 2.3 Atrial Fibrillation (AF) สัน่ พล้ิว Sa node 250 – 600 ครั้ง/นาที AV node รบั หมด rate ไม่ สม่ำเสมอ 2.4 AVNRT : Atrioventricular reentrant tachycardia = rate 150 -250 ครั้ง/นาที จงั หวะ สม่ำเสมอ , P wave หวั ต้ังหรือหวั กลับ ตามหลัง QRS แคบ Supraventricular tachycardia : SVT ลัดวงจร ไหลวน ห่างกัน 2 ชอ่ ง มองเหน็ P wave ไมช่ ัด 33
อาการ = ใจสน่ั BP ลด เหง่อื แตก 3. หวั ใจเต้นผดิ จังหวะ AV node Junctional rhythm AV node ทำหนา้ ทแี่ ทน SA node เน่อื งจากขาดเลอื ด เลอื ดไปเลยี้ งไมพ่ อ หัวใจเต้นชา้ rate 40 – 60 ครั้ง/นาที ไมเ่ หน็ P wave 4. จุดกำเนดิ Ventricle 4.1 PVC *เจอบ่อย ทำหน้าที่แทน SA node บางจงั หวะพบใน AMI พษิ ยา Electrolyte Unifocal PVC รูปรา่ งเหมือนกนั ตลอด อนั ตราย >> PVC 6 คร้ัง/นาที Rate ปกติ แต่ QRS กวา้ งกวา่ ปกติ 34
4.2 VT: Ventricular Tachycardia เรว็ กวา่ ปกติ Ventricle ปล่อยสญั ญาณแทน SA node PVC อย่างนอ้ ยติดตอ่ หนั 3 ตัว PR > 100 ครงั้ /นาที , RR เรว็ อาการ ใจสนั่ ลำบาก เจ็บหน้าอก BP ลดลง หมดสติ ถา้ ไมแ่ กไ้ ข >> เปลย่ี นเปน็ ventricular fibrillation (หวั ใจสน่ั พร้ิว) 4.3 VF : ventricular fibrillation ร้ายแรงมาก = หมดสติ ตัวเย็น >> CPR หัวใจหอ้ งลา่ งส่นั พล้วิ 35
PEA (pulseless electrical activity) มคี ลนื่ แต่ไมม่ ชี พี จร เกดิ จาก กล้ามเนอ้ื หวั ใจไม่มแี รงสง่ เลอื ด 5. หวั ใจเตน้ ผดิ ปกตขิ ดั ขวางตวั นำสัญญาณ SA node >> AV node 5.1 ระดับ 1 First-degree AV block SA node >> AV node ชา้ กว่าปกติ ในผูส้ งู อายุ PR > 0.2 sec 5.2 ระดับ 2 second-degree SA node >> AV node บางจงั หวะผ่านได้-ไม่ได้ 1. Mobitz type I = ขึน้ อยกู่ บั Ventricle , PR ยาวจนไม่มี 2. Mobitz type II = รุนแรงกว่า Type I ช้า < 50 ครั้ง/นาที 36
3. third complete heart block AV node ผา่ นไป Ventricle ไมไ่ ด้เลย Ventricle ซ้ายลม้ เหลว = อาการชกั สมองขาดเลือด EKG บน-ล่าง เตน้ ไมเ่ หมือนกนั แตส่ ม่ำเสมอ ผลของหวั ใจเตน้ ผดิ จงั หวะ 1. เลอื ดออกจากหวั ใจลดลง (Atrium + Ventricle ทำงานไม่สอดคลอ้ งกนั CO ลดลง) 2. Nerve เลอื ดไปเล้ยี งสมองไมเ่ พียงพอ 3. หลอดเลือดแดง Coronary ลดลง 4. ไต >> ไตวาย (ARF) ขาดเลอื ดไปเลีย้ ง รักษา 1. ลดกระตนุ้ Sympathetic ลดปวด ผอ่ นคลาย nerve vagus 2. ยารักษา มี 4 class Class I >> Sodium >> ยาชา >> PVC , VT Class II >> Propranolol , acebutolol(Blockers) ยากนิ ทำใหห้ วั ใจเตน้ ชา้ ลง ไมใ่ ชใ้ น Pt.หอบหดื ควร Check Heart rate กอ่ นใหย้ า Class III >> block K+ ออกจากหัวใจ = ยา Amiodarone เกดิ phlebitis เลือดออกง่าย ทำให้หัวใจเตน้ เร็ว / ผลข้างเคียง คอื หัวใจเต้นชา้ Class IV >> ยบั ยัง้ Calcium block ในใช้ความดนั โลหิตสงู มผี ลต่อแรงบีบตัวใชใ้ นผปู้ ่วย O2 ลดลง ผลข้างเคียง คือ BP ตำ่ 37
Miscellaneous ยา Digoxin เพมิ่ แรงบีบตวั ของหัวใจ ยา Adenosine >> รกั ษา SVT ขนาด 3 mg/ml IV rapid push 1-3 sec หลงั ฉีดยา ยกแขนขา้ งท่ี ฉดี ใหส้ ูง จดั Position คือ นอนหงายราบ (ไม่หนนุ หมอน) พษิ จากยา Digoxin คือ คล่นื ไสอ้ าเจยี น เกิด VT ผ่นื ต้องตดิ ตามผลเลอื ด Bradycardia >> ยา Atropine หา้ มใชใ้ นผปู้ ่วย ต้อหนิ 3. ชอ็ คดว้ ยไฟฟา้ 1. Synchronize ทำใน AF , SVT 4. ใส่เคร่ืองกระตุ้นจังหวะหวั ใจด้วยไฟฟ้า ในผู้ป่วยหวั ใจเตน้ ชา้ รกั ษาด้วยยา CAVB 1. ใส่ในร่างกาย pacemaker (ชวั่ คราว) Permanent (ถาวร) = SA node , AV node เสียไป ฝงั ในทรวงอก ใตช้ น้ั ไขมนั หลอดเลือดหวั ใจ CAD : Coronary Artery Disease คราบไขมนั > แตก > ล่ิมเลอื ดอุดตัน(Plaque) อาการ = เจบ็ เค้นหนา้ อก ขณะพกั นาน 20 นาที 1. ST-elevation ขาดเลือดเฉียบพลนั ST ยกขึน้ อยา่ งนอ้ ย 2 leads 2. Non-ST MI คลนื่ ไฟฟ้าหัวใจไม่ยก สาเหตุ > atherosclerosis 90% หลอดเลอื ดแข็ง > spasm หดตัว Coronary ปัจจัยเสย่ี ง Uncontrol > เพศ อายุ กรรมพันธุ์ สูบบุหรี่ เครยี ด กินนอน(Sloth) อาหาร อาการ Hypoxia เจ็บหน้าอก angina 5-10 นาที Unstable angina เจบ็ นานกว่า <20 นาที Chest pain >> Coronary >> เจบ็ รดั โดนทับบีบค้นั รา้ วไปแขนขา อ่อนเพลีย ปวดศรี ษะ 1. ขาดเลอื ดไปเลยี้ ง Ischemia (ภาวะเร่ิมแรก) จาก cell ขาด O2 ไปเลย้ี ง พบ T wave หวั กลับ 38
2. ได้รับบาดเจ็บ (Injury) ทำงานแต่ไม่สมบรู ณ์ Q กวา้ ง > 0.04 sec EKG MI >> ST เพศชาย > 2.5 mm. ยกขน้ึ >> ST เพศหญงิ > 1.5 mm. ยกขน้ึ ตรวจร่างกาย กลา้ มเนอ้ื หัวใจตาย 25% ขนึ้ ไปหวั ใจซีกซ้ายลม้ เหลว นำ้ ทว่ มปอด อาการ หายใจลำบาก เขยี ว ไอ เสมหะปนเลอื ด 40 % ขึ้นไป >> Chest pain , Shock อาการ เหง่อื ออก ตัวเย็น เปน็ ลม ตรวจ 12 leads >> ขาดเลอื ด >> T หวั กลบั Injury >> ST สงู ตรวจ Troponin T ปลอ่ ยออกมาหลงั 2 – 4 hr. การใหย้ าละลายลิม่ เลอื ด = fibrin non specific มีความเสีย่ งสูง ญาตติ ้องเซ็นตย์ ินยอมถ้าต้อง refer > 120 min ใน 10 นาทไี ดเ้ ลย การรักษา ลดการทำงานของหวั ใจ ยา 1. Nitrates 2. B-adrenergic block (ลงท้ายด้วย lol) 3. calcium 4. ยาละลายลมิ่ เลอื ด 39
สวนหัวใจขยายหลอดเลอื ด (PTCA : Percutaneous Transluminal Coronary Angioplasty) บทบาท ประเมิน >> ฉับพลัน >> ให้ O2 ในภาวะ hypoxemia Lab ตรวจ EKG ทนั ที เมื่อ O2 < 90% ดู 3 ระยะ (ได้รบั ยาละลายลม่ิ เลอื ด) ระยะก่อน 1. บอกขอ้ ด-ี ขอ้ เสีย (บอกความเส่ยี ง) 2. ตรวจ Lab ระยะให้ยา 1. Monitor EKG 2. V/S ทุก 5-10 นาที 3. ติดตามภาวะเลอื ดออก 15 นาที 4. ประเมินระดบั ความรสู้ ึกตัว ระยะหลังใหย้ า 1. ดแู ลให้ยา Enoxaparin IV 2. ผา่ ตดั Intra-Aortic Balloon Pump (IABP) >> ผปู้ ว่ ย MI >> ทำ Balloon บีบคลายๆ ลดการทำงานของหวั ใจ 40
หวั ใจล้มเหลว Heart failure : HF หัวใจไมส่ ามารถสบู ฉดี เลอื ดไปสว่ นต่าง ๆ ได้ คือ ภาวะทุกโรคสดุ ทา้ ยของโรคหวั ใจ Ejection fraction : EF = คา่ ประเมิน ได้จากการตรวจคลนื่ เสยี งสะท้อนความถ่ีสงู ความสามารถบีบตัวของหัวใจ LVEF = SV/EDV (ถ้า EF สงู คอื ด)ี สาเหตุ 1. กลา้ มเนือ้ หวั ใจทำงานหนกั เลอื ดไหลย้อนหลบั หวั ใจ ใน>> HT , COPD (พังผดื ที่ปอด) 2. กลา้ มเน้อื บบี ตัวลดลง 3. ต้องการพลงั งานมาก ชนิด HF แบ่งตามการทำงานของหัวใจ 1. Systolic (บบี ตวั ) HFREF : heart failure with reduced ejection fraction การ บีบตวั หัวใจหอ้ งลา่ งซา้ ยล้มเหลว < 40% (คา่ LVEF) ผนังบาง 2. Diastolic (คลายตวั ) คา่ LVEF >40-50% , SV ออกไปรา่ งกายไมเ่ พียงพอ ผนงั หนา ชนิด HF แบ่งตามระยะเวลาการเกิด 1. New onset เฉยี บพลนั 2. Transient ชว่ั ขณะ ดขี ้ึน-หายไป 3. Acute มอี าการเดมิ >> แยล่ งได้ 4. Chronic เรือ้ รัง นาน ชนิด HF แบง่ ตาม CO 1. High output failure >> ไขส้ งู , ตั้งครรภ์ , ซีด , Thyriod 2. Low output failure >> ไมม่ ีแรง ชนดิ 1. Left = หอบเหน่อื ย นอนราบไมไ่ ด้(Orthopnea) , PND เหนือ่ ยหอบกลางคืน , เขียว ,เหงอ่ื แตก , CO ต่ำ 2. Right sided = รบั เลอื ดทใี่ ชแ้ ลว้ ไปปอดลม้ เหลว , อาการ Edema ทางเดนิ อาหาร ตบั ผดิ ปกติ นำ้ หนกั เพม่ิ เพราะมีนำ้ ค่งั 41
อาการพบบอ่ ย Dyspnea + Tachypnea + หายใจตื้น(SOB) อาการ Orthopnea นอนราบไมไ่ ดเ้ พราะเลือดกลบั หัวใจมากขน้ึ แต่หวั ใจทำงานไมไ่ ด้ (บีบตัวสง่ เลอื ดไปไม่ได)้ เลอื ดไปค่ังปอด // ลดกะบงั ลม PND : Paroxysmal nocturnal dyspnea Urinary ปัสสาวะกลางคนื มากกวา่ กลางวัน การประเมินโรคภาวะหวั ใจล้มเหลว NYHA : New York Heart Association Class 1. 35% ทำงานหนกั เหน่อื ยไม่มีขอ้ จำกัด Class 2. และ 3 35% ขอ้ จำกดั เลก็ นอ้ ยแต่เหน่อื ย Class 4 35% มีขอ้ จำกัดมาก Stage A = เสย่ี งตอ่ HF Stage B = มีพยาธิสภาพ แต่ไม่มีอาการ = ตบี ร่ัว Stage C = มีพยาธสิ ภาพ แสดงอาการ Stage D = รนุ แรง การวินจิ ฉยั V/S = บบี (ลด) , คลาย(สงู ) , Pulse แคบลง ตรวจปอด = Left sided HF = Crepitation , wheezing Lab = BUN , Cr(สงู ) ตรวจ = Echocardiogram = พบพยาธิและประเมินคา่ EF 42
วตั ถปุ ระสงค์การพยาบาลลดความต้องการ O2 ให้ไดร้ ับ O2 เพียงพอ กำจดั น้ำมากในร่างกาย(ยา Lasix = ขับปสั สาวะ ต้อง slow push เพราะอาจหดู ับไดค้ วรใหต้ อนกลางวัน ) จัดทา่ นอนศรี ษะสูง และ self care ประเมินตนเองได้ โดยการช่ังนนำ้ หนักเช้าก่อนอาหาร Life style change Stop smoking , alcohol / caffeine ลดนำ้ หนัก โรคลิ้นหวั ใจ VHD : Valvular Heart Disease ลักษณะ 1. ตบี Stenosis 2. ร่วั Regurgitation สาเหตุ 1. Rheumatic heart disease *สว่ นใหญ่ 2. IE การติดเช้อื ในหวั ใจ 3. ตงั้ แตก่ ำเนดิ 4. Mitral valve prolapse ลิ้น Mitral ตบี >> เลอื ดไหลลงสหู่ ้องล่างซา้ ยไม่ไดใ้ นขณะคลายตัว มีเลือดค้างหัวใจหอ้ งบนซา้ ย ความดัน หัวใจห้องบนซา้ ยมาก อาการ ความดนั ปอดสงู จากเลอื ดค่งั (edema) , หายใจลำบากเมอ่ื ออกแรง , CO ลดลง , ใจ ส่นั อดุ ตันหลอดเลือดในร่างกาย สาเหตุ -Rheumatic > 90% -Congenital -Rheumatoid arthritis -Systemic Lupus Erythematosus: SLE -Carcinoid Syndrome การเปลย่ี นแปลงของระบบไหลเวยี นข้ึนอยู่กบั ความรนุ แรงของโรคการเปลี่ยนแปลงทเ่ี กดิ ข้นึ 1. ความดนั ในหัวใจหอ้ งบนซา้ ยเพ่มิ ทำใหผ้ นังหัวใจหอ้ งบนซ้ายหนาตัวขึ้น (left atrium hypertrophy : LAH) 43
2. มีน้ำในช่องระหว่างเซลล์ (Interstial fluid) สง่ ผลใหน้ ำ้ จะเข้ามาอยู่ในถงุ ลมปอด (alveoli) เกิด pulmonary edema 3. ความดนั หลอดเลอื ดในหลอดเลือดแดงปอด (PA) เพิ่มมากหรือนอ้ ยแล้วแต่ความรุนแรงของโรค 4. หลอดเลือดทีป่ อดหดตัวทำให้เลอื ดผา่ นไปทปี่ อดลดลง อาการและอาการแสดง 1. Pulmonary venous pressure เพมิ่ -มีอาการหายใจลำบากเมอ่ื ออกแรง (DOE) -อาการหายใจลำบากเม่อื นอนราบ (Orthopnea) -หายใจลำบากเป็นพักๆ ในตอนกลางคืน(Paroxysmal Noctunal Dyspnea:PND) 2. CO ลดลง ทำให้เหนอื่ ยงา่ ย อ่อนเพลยี 3. อาจมีภาวะหวั ใจเต้นผิดจังหวะแบบ AF ผปู้ ว่ ยจะมอี าการใจสน่ั 4. อาจเกดิ การอุดตนั ของหลอดเลือดในร่างกาย (Systemic embolism) 44
โรคลิน้ หัวใจไมตรลั ร่วั (Mitral regurgitation or Mitral insufficiency) มกี ารร่ัวของปรมิ าณเลอื ด (Strokevolume) ในหวั ใจหอ้ งลา่ งซา้ ยเข้าสู่หัวใจหอ้ งบนซ้ายในขณะท่ี หัวใจบีบตวั คลายลิ้นเปิดบีบล้ินปิด สาเหตุ -Rheumatic disease -Endocarditis -Mitral valve prolapse -Mitral annular enlargement -Ischemia -Myocardial infarction -Trauma อาการและอาการแสดง แตกต่างกนั ตามพยาธิสภาพอาการที่พบ 1. Pulmonary venous congestion ทำใหม้ อี าการ • Dyspnea on exertion (DOE) • Orthopnea • PND 2. อาการท่ีเกดิ จาก CO ลดลง คือเหน่อื ยและเพลียง่าย 3. อาการของหัวใจซีกขวาวายคอื บวมเจ็บบรเิ วณตบั หรือ เบ่อื อาหาร โรคลนิ้ หวั ใจหวั ใจเอออร์ติคตบี Aortic stenosis 45
มกี ารตีบแคบของลนิ้ หัวใจเอออรต์ คิ ขัดขวางการไหลของเลือดจากหวั ใจห้องลา่ งซา้ ย ไปสู่เอออร์ตาร์ในชว่ งการ บบี ตัว สาเหตุ การเสอื่ มของแคลเซยี มทีไ่ ม่ทราบสาเหตุ เป็นแตก่ ำเนดิ เยื่อบุหัวใจอกั เสบ อาการทแ่ี สดง -Angina -Syncope -CHF โรคล้ินหัวใจเอออร์ตคิ รั่ว Aortic regurgitation มกี ารร่วั ของปรมิ าณเลอื ดท่ีสบู ฉีดออกทางหลอดเลือดแดงเอออรต์ าร์ไหลยอ้ นกลบั เขา้ สู่หวั ใจห้องล่าง ซา้ ยในชว่ งหัวใจคลายตัว สาเหตุ -Rheumatic heart disease -Endocarditis -Aortic root dissection -Trauma -Connective tissue disorders 46
อาการและอาการแสดง - DOE - Angina - ถา้ เปน็ มากผปู้ ว่ ยจะรู้สกึ เหมือนมีอะไรตบุ๊ ๆ อยทู่ ่คี อหรอื ในหัวตลอดเวลา การตรวจร่างกายในผู้ปว่ ยโรคลน้ิ หัวใจ การถา่ ยภาพรงั สที รวงอก - พบภาวะหวั ใจโต หรือมีนำ้ ค่งั ทป่ี อด - การตรวจหวั ใจด้วยเสียงสะท้อน (Echocardiogram) เปน็ วธิ ที ีช่ ่วยในการวนิ จิ ฉยั โรคลิ้นหัวใจได้ อย่างมาก การตรวจสวนหัวใจ - ชว่ ยในการประเมนิ วา่ ลิ้นหวั ใจรั่วหรอื ตบี มากแคไ่ หน บอกสาเหตุที่แท้จริงของโรคลิ้นหวั ใจ คำนวณ ขนาดลิ้นหัวใจ วัดความดันในห้องหัวใจและมกั ทำกอ่ นการรักษาด้วยวิธีผ่าตัด การรกั ษาโรคลนิ้ หัวใจ 1. การรักษาทางยา ยาเพมิ่ ความสามารถในการบีบตวั ของหัวใจ ยาลดแรงต้านในหลอดเลือด ยาขบั ปสั สาวะ ยาท่ีใชส้ ่วนใหญเ่ ป็นยากลุ่มเดียวกบั ท่รี กั ษาภาวะหวั ใจวาย • Digitalis • Nitroglycerine • Diuretic • Anticoagculant drug • Antibiotic 47
2. การใช้บอลลนู ขยายลน้ิ หวั ใจที่ตบี โดยการใชบ้ อลลูนขยายลิ้นหัวใจ 3. การรกั ษาโดยการผา่ ตดั (Surgical therapy) ทำในผปู้ ่วยทมี่ ีลิ้นหวั ใจพิการระดับปานกลางถงึ มาก วธิ ีผ่าตดั 1. Close heart surgery (ไม่ใช้เคร่ือง Heart lung machine) 2. Opened heart surgery (ใช้เครอื่ ง Heart lung machine) ลน้ิ หวั ใจเทยี ม (Valvular prostheses) 1. ลิน้ หวั ใจเทยี มท่ีทำจากสิง่ สังเคราะห์ (Mechanical prostheses) ขอ้ เสยี เกดิ ลิม่ เลอื ดบรเิ วณลิ้นหวั ใจเทยี ม ,เม็ดเลอื ดแดงแตกทำใหเ้ กดิ โลหิตจาง *****(ผูป้ ่วยที่ไดร้ ับการผ่าตดั เปลี่ยนล้ินหวั ใจเทยี มจำเปน็ ตอ้ งรับประทานยาละลายลม่ิ เลือด คือ warfarin หรือ caumadin ไปตลอดชวี ิต) 2. ลิ้นหัวใจเทียมทีท่ ำจากเนอ้ื เยอื่ คนหรือสตั ว์ (Tissue prostheses) เชน่ ลนิ้ หวั ใจหมู 48
ข้อดี ไมม่ ปี ัญหาเร่ืองการเกิดลม่ิ เลอื ด มักใช้ในผู้สงู อายุ หรอื ผ้ทู ไ่ี ม่ สามารถใหย้ าละลายล่มิ เลอื ดได้ แต่อาจตอ้ งรับประทานยากดภูมคิ มุ้ กัน ข้อเสยี มคี วามคงทนนอ้ ยกวา่ ลน้ิ หัวใจเทียมสังเคราะห์ ตวั อยา่ งขอ้ วนิ จิ ฉัยการพยาบาล 1. เสี่ยงต่ออนั ตรายจากภาวะหัวใจเต้นผดิ จังหวะจากล้ินหัวใจตีบหรือรว่ั 2. เสย่ี งตอ่ ภาวะปริมาณเลือดท่อี อกจากหัวใจใน 1 นาทลี ดลง 3. เสีย่ งตอ่ การเกดิ ล่ิมเลอื ดอดุ ตันที่ลิน้ หวั ใจเทยี มและหลอดเลือดท่ัวรา่ งกาย 4. เสีย่ งตอ่ ภาวะเลือดออกง่ายจากการได้รับยาละลายล่มิ เลอื ด 5. ความทนตอ่ กจิ กรรมลดลง ขอ้ วนิ ิจฉัยการพยาบาลและหลักการพยาบาล การพยาบาลพยาบาลควรเนน้ - การมาตรวจตามนดั เพอื่ ตรวจการแขง็ ตวั ของเลอื ด - การป้องกนั อุบัตเิ หตุต่างๆ การปฐมพยาบาลเม่อื เกิดบาดแผล - การทำฟันหรอื การผา่ ตัด - ไมค่ วรซอื้ ยามารบั ประทานเอง ขอ้ วินจิ ฉยั การพยาบาล****เส่ียงต่อการตดิ เช้อื ที่ลน้ิ หัวใจเทยี ม การพยาบาล แนะนำผ้ปู ่วยป้องกนั การติดเช้อื โดยเฉพาะระบบทางเดนิ หายใจ เมอ่ื เปน็ ไข้ไม่ควรซอ้ื ยา มารับประทานเอง 49
หน่วยที่ 11 การพยาบาลผปู้ ว่ ยระบบทางเดนิ ปสั สาวะในระยะวกิ ฤต Acute kidney injury ; AKI เกิดการล้มเหลวของไต จากการเสียหายหรอื บาดเจ็บ ทนั ทที นั ใดส่งผลไปยงั อวัยวะอน่ื ๆ ให้ เสียหนา้ ที่ตามมาดว้ ย อาการและอาการแสดง - Hypovolemia - Thrombosis >> cardiac , pulmonary - Hypoxia - Tamponade >> cardiac - Acidosis - Tension pneumothorax - Hypo/Hyperkalemia (K) - Toxins - Hypoglycemia (นำ้ ตาลต่ำ) - Trauma - Hypothermia (BT ต่ำ) 69
Hematocrit บ่งบอกอะไร
การตรวจความเข้มของเลือด (Hematocrit) คือ การตรวจสอบความสมบูรณ์แบบของจำนวนปริมาตรเลือดที่ถูกผลิตออกมานั้น มีจำนวนมากพอหรือไม่ ในการทำหน้าที่เป็นตัวกลางในการขนส่งออกซิเจน สำหรับขับของเสียออกจากร่างกาย นำก๊าชคาร์บอนไดออกไซต์ เป็นตัวควบคุมอุณหภูมิและเพิ่มระบบภูมิคุ้มกันแก่เจ้าของร่างกายให้แข็งแรงอยู่เสมอ
Hct ต่ำเสี่ยงอะไร
Hct ≈ 41-50% ต่ำกว่าปกติ – บ่งชี้ภาวะน้ำหนักตัวเกิน ภาวะโลหิตจาง การขาดสารอาหาร เช่น ธาตุเหล็ก วิตามินบี 6, 12 ภาวะน้ำในร่างกายมากเกินไป ปริมาตรของพลาสมาในเลือดเพิ่มขึ้นจากสภาวะการตั้งครรภ์ เกิดการเสียเลือดปริมาณมาก
เม็ดเลือดขาวต่ำเกิดจากสาเหตุใด
เม็ดเลือดขาวต่ำเกิดได้จากหลายสาเหตุ โดยอาจเกิดจากความผิดปกติของแหล่งกำเนิดเม็ดเลือดขาว นั่นก็คือไขกระดูก ความผิดปกติที่มีมาตั้งแต่กำเนิด โรคมะเร็ง หรือเกิดขึ้นจากการที่เม็ดเลือดขาวถูกทำลายเป็นจำนวนมากจากการติดเชื้อไวรัส เพราะเมื่อเกิดการติดเชื้ออย่างรุนแรงจะทำให้เม็ดเลือดขาวต้องทำหน้าที่ในการต่อสู้กับเชื้อโรคอย่างหนัก ...
Hct สูงทำให้เกิดอะไร
ในกรณีของไข้เลือดออก, ค่า HCT ที่สูงจะเป็นสัญญาณอันตรายที่บ่งบอกถึงความเสี่ยงที่คนไข้จะเกิดอาการ Dengue shock syndrome. ภาวะเม็ดเลือดแดงข้น Polycythemia vera (PV) เป็นความผิดปกติที่ไขกระดูกจะสร้างเม็ดเลือดแดงจำนวนมาก ซึ่งจะส่งผลให้ค่า HCT มีค่าที่สูง