Surgical site infection หมายถึง การติดเชื้อที่เกิดขึ้นหลังจากการผ่าตัดในบริเวณที่ผ่าตัด ซึ่งอาจจะเกิดบริเวณตื้นเพียงชั้นผิวหนัง หรือระดับลึกกว่านั้น เช่น ชั้นไขมัน กล้ามเนื้อ หรืออวัยวะภายใน(1) ภายใน 30 วันหลังจากผ่าตัด(2 ) หรือหากเป็นการผ่าตัดที่ใส่ Implants ภายใน 1 ปีหลังผ่าตัด Show
ภาพที่ 1 แสดงระดับของการติดเชื้อ อาการและอาการแสดง แผลผ่าตัดมีการบวม แดงและร้อน ปวดบริเวณแผล อาจจะมีหนองไหลหรือแผลแยก ร่วมกับมีไข้ และการตรวจทางห้องปฏิบัติการพบเม็ดเลือดขาวจำนวนมากขึ้น อาจมีอาการรุนแรงถึงขั้นเป็น Necrotizing fasciitis ซึ่งถือว่าเป็นภาวะฉุกเฉินทางศัลยกรรมที่จำเป็นต้องได้รับการรักษาอย่างเร่งด่วน European center for disease prevention and control รายงานว่า อัตราการเกิด surgical site infection หลังจากการผ่าตัดลำไส้ใหญ่เกิดขึ้นประมาณ 9.5% coronary artery bypass graft 3.5% การผ่าตัดคลอด 2.9% และการผ่าตัดถุงน้ำดี 1.4%(3) โดยทั่วไป surgical site infection เป็นภาวะที่สามารถป้องกันได้ แต่ถ้าเกิดขึ้นมักจะมีผลเสียต่อคุณภาพชีวิตและเพิ่มอัตราการตายของผู้ป่วยได้ รวมถึงเพิ่มค่าใช้จ่ายในการดูแลรักษาและระยะเวลาในการนอนโรงพยาบาลมากขึ้น โดยเชื้อที่เป็นสาเหตุโดยรวม เกิดจาก Staphylococcus aureus 30.4% Coagulase-negative staphylococci 11.7% Escherichia coli 9.4% และ Enterococcus faecalis 5.9% (4) ปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิด Surgical site infection แบ่งเป็น(5)ปัจจัยภายในตัวผู้ป่วย (Endogeneous) เช่น ระบบภูมิคุ้มกัน โรคประจำตัว(เบาหวาน, โรคติดเชื้อ HIV) ภาวะโภชนาการ ความอ้วน สูบบุหรี่ และอายุ เป็นต้น ปัจจัยภายนอกตัวผู้ป่วย (Exogeneous) เช่น ขั้นตอนการเตรียมการผ่าตัด ชนิดของหัตถการ ระยะเวลาในการผ่าตัด ยาปฏิชีวนะ การใช้ยากดภูมิคุ้มกัน มาตรการควบคุมการติดเชื้อของโรงพยาบาลและการดูแลหลังการผ่าตัด เป็นต้น แผลผ่าตัด(surgical wound) แบ่งบอกเป็น 4 ระดับ (6)
การป้องกันการเกิด surgical site infection นั้น ยังไม่ปรากฏแนวทางอย่างชัดเจน ทั้งนี้ ต้องอาศัยกระบวนการตั้งแต่ก่อนผ่าตัด ขณะผ่าตัดและการดูแลหลังการผ่าตัด โดยอาศัยความร่วมมือของทีมผ่าตัดได้แก่ แพทย์ผู้ทำการผ่าตัด วิสัญญีแพทย์ พยาบาลผู้ช่วยผ่าตัด และผู้ที่เกี่ยวข้องในกระบวนการดูแลผู้ป่วย รวมถึงห้องผ่าตัดมีความเหมาะสม การรักษาความสะอาดห้องผ่าตัดและการทำความสะอาดอุปกรณ์ผ่าตัดการรักษาสิ่งแวดล้อมให้สะอาดปราศจากเชื้อ สามารถลดการแพร่กระจายเชื้อได้อย่างมีนัยสำคัญ ห้องผ่าตัดต้องมีการทำความสะอาดอย่างสม่ำเสมอในทุกวัน มีการถ่ายเทและกรองอากาศอย่างเหมาะสมเพื่อไม่ให้แผลสกปรกจากอากาศที่ไม่ได้รับการกรอง(7) ในทุกเช้าของวันผ่าตัด ห้องผ่าตัดควรได้รับการทำความสะอาดปราศจากเชื้อโรคและสิ่งแปลกปลอม และหลังผ่าตัดแต่ละครั้ง ต้องถูทำความสะอาดบริเวณที่เปื้อนเลือดหรือสารน้ำจากร่างกายผู้ป่วยที่เกิดจากการผ่าตัดก่อนหน้าให้สะอาดด้วยน้ำยาฆ่าเชื้อทำความสะอาด ซึ่งขึ้นอยู่กับนโยบายของแต่ละโรงพยาบาล หลักการทั่วไปในการทำความสะอาดสิ่งแวดล้อมของห้องผ่าตัด
สำหรับ Cycle of decontamination of a reusable surgical instrumentการทำความสะอาดเครื่องมือนั้น โดยทั่วไปเริ่มจากล้างคราบเลือดหรือคราบสารคัดหลั่งก่อน หลังจากนั้นจึงทำความสะอาดด้วยน้ำยาฆ่าเชื้อแล้วนำไปอบให้ปราศจากเชื้อโรคและสิ่งสกปรก และนำไปเก็บไว้ในตู้ที่สะอาดและแห้ง หากต้องการนำมาใช้ให้เปิดใช้แบบ sterile technique การป้องกัน surgical site infection ประกอบไปด้วย
1. Preoperative period
2. Pre-operative and/or Intraoperative period
3. Postoperative measures
ยาฆ่าเชื้อสำหรับใช้เพื่อป้องกันการติดเชื้อหลังการทำหัตถการทางสูติศาสตร์และนรีเวช(24,25)เพื่อป้องกันเชื้อที่พบได้บ่อย ได้แก่ Enteric gram-negative bacilli, anaerobes, group B Streptococcus และ enterococci Procedure preferred regimens alternative regimens Hysterectomy
Urogynecology procedures including those involving mesh Cefazolin: <120 kg: 2 g IV ≥120 kg: 3 g IV Cefoxitin or cefotetan: 2 g IV Regimen: -Ampicillin-sulbactam 3 g IV Regimen: -Clindamycin 900 mg or vancomycin 15 mg/kg IV (not to exceed 2 g per dose) plus -Gentamicin 5 mg/kg IV (if overweight or obese, based on dosing weight) or Aztreonam 2 g IV or Fluoroquinolone(Ciprofloxacin 400 mg IV OR levofloxacin 500 mg IV OR moxifloxacin 400 mg IV) Regimen: -Metronidazole 500 mg IV plus -gentamicin or fluoroquinolones as above Cesarean section Cefazolin: <120 kg: 2 g IV ≥120 kg: 3 g IV Regimen: -Ampicillin-sulbactam 3 g IV Regimen: -Clindamycin 900 mg or vancomycin 15 mg/kg IV (not to exceed 2 g per dose) plus -Gentamicin 5 mg/kg IV (if overweight or obese, based on dosing weight) or Aztreonam 2 g IV Regimen: -Metronidazole 500 mg IV plus -gentamicin as above Abortion, surgical -Doxycycline 100 mg orally one hour before procedure and 200 mg orally after procedure -Metronidazole500 mg orally twice daily for five days or -Azithromycin 1 g orally one hour before procedure Hysterosalpingogram or chromotubation -Doxycycline 100 mg orally twice daily for five days *patients with history of pelvic inflammatory disease or if the procedure demonstrates dilated fallopian tubes. No prophylaxis is indicated for patients without dilated tube Laparoscopy
Other transcervical procedures
Fluoroquinolone ไม่แนะนำให้ใช้ในสตรีตั้งครรภ์หรือสตรีให้นมบุตร สำหรับการให้ยาฆ่าเชื้อทางเส้นเลือดดำ จะให้ก่อนผ่าลงมีด 60 นาที หากใช้ vancomycin หรือ fluoroqiunolones ให้เป็นเวลา 60-90 นาที ก่อนลงมีด 60-120 นาที |