กค ม อแนวทางการบ นท กและตรวจประเม นค ณภาพการบ นท กเวชระเบ ยน

คมู ือแนวทางการบันทกึ และตรวจประเมินคุณภาพการบนั ทึกเวชระเบียน (Medical Record Audit Guideline 43 5. บนั ทึกการรกั ษาที่ให้ในแต่ละคร้ังโดยระบุอวยั วะหรอื ต�ำแหน่งท่ีท�ำการบ�ำบดั และระยะเวลาทีใ่ ช้ 6. บนั ทกึ การประเมนิ ผลการใหบ้ รกิ ารและความกา้ วหนา้ ของการฟน้ื ฟสู มรรถภาพตามเปา้ หมายทไ่ี ด้ ตงั้ ไว้ 7. บนั ทกึ สรุปผลการให้บริการฟ้นื ฟสู มรรถภาพ และแผนการจำ� หนา่ ยผปู้ ่วย 8. บนั ทกึ รายละเอียดการให้ home program หรือการให้คำ� แนะน�ำในการปฏบิ ัตติ ัว (Patient and Family education) หรอื แผนการดูแลตอ่ เนื่อง 9. บันทึกด้วยลายมือท่ีอ่านออกได้และลงลายมือช่ือแพทย์เวชศาสตร์ฟื้นฟูหรือนักกายภาพบ�ำบัด โดยสามารถระบไุ ด้ว่าเป็นผู้ใด ทกุ ครงั้ ทม่ี กี ารบำ� บัด 12. Nurses’ note แนวทางการพิจารณา 1. เอกสารหลกั ที่ใช้ในการประเมนิ ได้แก่ ใบบันทกึ การพยาบาล (Nurses note) 2. เอกสารทีใ่ ช้เป็นขอ้ มูลประกอบในการประเมนิ ได้แก่ 2.1 บนั ทกึ ทางการพยาบาล (nursing documents) อ่ืนๆ เชน่ ใบประเมนิ สมรรถนะแรกรับ บนั ทึก การใหย้ า (Medication administration record) ใบบนั ทึกสัญญาณชพี ฟอร์ม ปรอท (Graphic sheet) เปน็ ตน้ 2.2 ใบบนั ทึกของสหวชิ าชีพ เช่นใบค�ำส่ังการรกั ษาของแพทย์ ใบ progress note เวชระเบียน ผ้ปู ่วยนอก (OPD card) ผลการตรวจทางห้องปฏบิ ัตกิ าร เป็นตน้ 3. บนั ทกึ ทเ่ี ขยี นโดยนกั ศกึ ษาพยาบาลไมส่ ามารถใชเ้ ปน็ ขอ้ มลู ในการประเมนิ ยกเวน้ พยาบาลวชิ าชพี ได้ ลงลายมอื ชื่อก�ำกบั การบนั ทกึ น้ัน และตอ้ งสามารถระบุได้วา่ เปน็ ผูใ้ ด แนวทางการบันทกึ 1. บนั ทึกข้อมลู สำ� คัญที่ใชใ้ นการตรวจวินจิ ฉยั รกั ษา และให้การพยาบาล ในครงั้ แรกท่รี บั ผ้ปู ว่ ยไว้ใน ความดูแล ประกอบดว้ ย 1.1 อาการส�ำคัญ หรือปัญหาท่ีผู้ป่วยต้องมาโรงพยาบาล ระยะเวลาที่เกิดอาการ ประวัติ การเจบ็ ป่วยปจั จุบันและอดีตทเ่ี กย่ี วข้อง 1.2 อาการผู้ป่วยแรกรับพร้อมระบุปัญหา ครอบคลุมตามสภาวะของผู้ป่วย และระบุเวลา แรกรบั ผู้ป่วยไว้ในความดูแล 2. บนั ทกึ การประเมินอาการ อาการแสดงและระบปุ ญั หาทางการพยาบาลในแตล่ ะเวร ตงั้ แตแ่ รกรับ จนกระทัง่ จำ� หนา่ ย ประกอบด้วย 2.1 ปญั หาทางการพยาบาลทพี่ บ และมขี อ้ มลู สนบั สนนุ จากการประเมนิ กบั การประเมนิ อาการ อาการแสดงดา้ นรา่ งกาย และ หรือ ดา้ นจติ ใจ อารมณ์ สงั คม และจิตวิญญาณ ส�ำนกั งานหลกั ประกันสขุ ภาพแห่งชาติ - สภาการพยาบาล - สถาบนั รับรองคณุ ภาพสถานพยาบาล (องค์การมหาชน)