ถ้า ผ่าตัด ใช้ประกันสังคมได้ไหม

เมื่อพูดถึง “สิทธิประกันสังคม” หลายคนก็คงทราบกันดีอยู่แล้วว่า ประกันสังคมที่เราเลือกจ่ายทุกๆ เดือนจากการทำงานนั้น จะช่วยดูแลค่ารักษาพยาบาลให้ นั่นหมายความว่า หากคุณเจ็บป่วยหรือไม่สบายระหว่างทำงาน ก็สามารถเบิกค่ารักษาตามโรงพยาบาลที่คุณเลือกสิทธิประกันสังคมได้ โดยไม่ต้องสำรองจ่ายเอง แต่ทั้งนี้เราจะขอเบิกสิทธิประกันสังคมกรณีเจ็บป่วยอย่างไรบ้าง แล้วเบิกค่ารักษาพยาบาลประกันสังคมภายในกี่วัน แฟรงค์รวบรวมคำตอบไว้ให้คุณแล้ว

สารบัญ Show

กรณีเจ็บป่วยจะได้รับสิทธิประกันสังคมอะไรบ้าง?
1. อาการเจ็บป่วยทั่วไป
2. อาการเจ็บป่วยฉุกเฉินหรืออุบัติเหตุ
3. อาการเจ็บป่วยฉุกเฉินขั้นวิกฤต
ผ่าเข่า เบิกประกันสังคมได้ไหม
ประกันสังคมไม่คุ้มครองอะไรบ้าง
ผ่าตัดส่องกล้องใช้สิทธิ์ประกันสังคมได้ไหม
ประกันสังคมจ่ายค่าห้องเท่าไร

กรณีเจ็บป่วยจะได้รับสิทธิประกันสังคมอะไรบ้าง?

เบื้องต้นเราสามารถเข้ารักการรักษาในโรงพยาบาล หรือสถานพยาบาลในสิทธิประกันสังคมได้ทันที แต่มีเงื่อนไขก็คือ ผู้ประกันตนจะต้องจ่ายเงินสมทบประกันสังคมครบ 3 เดือนภายในระยะเวลา 15 เดือนก่อนได้รับการรักษาตามสิทธิประกันสังคม ซึ่งจะแบ่งค่าใช้จ่ายบริการทางการแพทย์ ตามกรณีดังนี้

ในกรณีเจ็บป่วยสามารถเข้ารับการรักษาในสถานพยาบาลตามบัตรรับรองสิทธิได้โดยไม่ต้องเสียค่าใช้จ่ายใดๆ ในกรณีที่เข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลอื่นโดยที่ได้สำรองจ่ายค่ารักษาพยาบาลไปก่อน สามารถเบิกคืนจากสำนักงานประกันสังคมในอัตราที่กำหนดดังนี้

เข้ารับการรักษาในสถานพยาบาลของรัฐ การรักษาทั้งอุบัติเหตุหรือเจ็บป่วย สามารถเข้ารับการรักษาได้ไม่จำกัดจำนวนครั้ง ในกรณีเป็นผู้ป่วยนอก เบิกได้เท่าที่จ่ายจริงตามความจำเป็น และในกรณีเป็นผู้ป่วยใน เบิกได้ตามที่จ่ายจริง ยกเว้น ค่าห้องและค่าอาหาร เบิกได้ไม่เกินวันละ 700 บาท
เข้ารับการรักษาในสถานพยาบาลของเอกชน กรณีผู้ป่วยนอกเบิกค่ารักษาได้ไม่เกิน 1,000 บาท กรณีผู้ป่วยใน ค่ารักษาพยาบาลกรณีไม่ได้รักษาในห้อง ICU เบิกได้ไม่เกินวันละ 2,000 บาท ค่าห้องค่าอาหารไม่เกินวันละ 700 บาท ค่าห้องกรณีรักษาในห้อง ICU เบิกได้ไม่เกินวันละ 4,500 บาท กรณีต้องผ่าตัดใหญ่เบิกได้ไม่เกินครั้งละ 8,000 – 16,000 บาทตามระยะเวลาการผ่าตัด
กรณีทันตกรรม เข้ารับบริการ ณ สถานพยาบาลที่ทำความตกลงกับสำนักงานประกันสังคม (ตรวจสอบรายชื่อสถานพยาบาลได้จาก สำนักงานประกันสังคม) สามารถรับค่าบริการทางการแพทย์ได้ตามที่จ่ายจริงไม่เกิน 900 บาทต่อปี

14 โรคที่ประกันสังคมไม่คุ้มครอง ดังนี้

1. โรคหรือประสบอันตรายเนื่องจากการใช้สารเสพติดตามกฎหมายว่าด้วยยาเสพติด
2. โรคเดียวกันที่ต้องใช้ระยะเวลารักษาตัวในโรงพยาบาล ประเภทคนไข้ในเกิน 180 วันใน 1 ปี
3. การบำบัดทดแทนไต กรณีไตวายเรื้อรังยกเว้น กรณีเจ็บป่วยด้วยโรคไตวายเรื้อรังระยะสุดท้ายให้มีสิทธิได้รับบริการทางการแพทย์ โดยการบำบัดทดแทนไตด้วยวิธีการฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม ด้วยวิธีการล้างช่องท้องด้วยน้ำยาถาวร และด้วยวิธีการปลูกถ่ายไต ตามหลักเกณฑ์เงื่อนไข และอัตราที่กำหนด
4. การกระทำใดๆ เพื่อความสวยงาม โดยไม่มีข้อบ่งชี้ทางการแพทย์
5. การรักษาที่ยังอยู่ในระหว่างการค้นคว้าทดลอง
6. การรักษาภาวะมีบุตรยาก
7. การตรวจเนื้อเยื่อเพื่อการผ่าตัดอวัยวะ ยกเว้นการตรวจเนื้อเยื่อเพื่อการปลูกถ่ายไขกระดูกของผู้ประกันตนให้จ่ายค่าตรวจเนื้อเยื่อเท่าที่จ่ายจริงตามความจำเป็น แต่ไม่เกิน 7,000 บาทต่อราย ตามหลักเกณฑ์และเงื่อนไขที่คณะกรรมการการแพทย์กำหนด
8. การตรวจใดๆ ที่เกินกว่าความจำเป็นในการรักษาโรคนั้น
9. การผ่าตัดอวัยวะ ยกเว้น
- การปลูกถ่ายไขกระดูก ให้จ่ายค่าบริการทางการแพทย์เหมาจ่ายในอัตรา 750,000 บาทต่อราย แก่สถานพยาบาลที่ให้บริการทางการแพทย์แก่ผู้ประกันตนจนสิ้นสุดกระบวนการปลูกถ่ายไขกระดูก โดยจะต้องเป็นสถานพยาบาลที่คณะกรรมการการแพทย์รับรอง และได้ทำความตกลงไว้กับสำนักงานในการให้บริการทางการแพทย์แก่ผู้ประกันตน กรณีปลูกถ่ายไขกระดูกตามหลักเกณฑ์และเงื่อนไขที่กำหนด
- การผ่าตัดเปลี่ยนอวัยวะกระจกตา โดยให้เหมาจ่ายค่าบริการทางการแพทย์แก่สถานพยาบาล 20,000 บาท และให้ศูนย์ดวงตาสภากาชาดไทย 5,000 บาท ตามหลักเกณฑ์และเงื่อนไขที่กำหนด
10. การเปลี่ยนเพศ

11. การผสมเทียม
12. การบริการระหว่างการรักษาตัวแบบพักฟื้น
13. ทันตกรรม ยกเว้น การถอนฟัน การอุดฟัน การขูดหินปูนและผ่าฟันขุด ให้ผู้ประกันตนมีสิทธิได้รับค่าบริการทางการแพทย์เท่าที่จ่ายจริงตามความจำเป็น แต่ไม่เกิน 900 บาทต่อปี กรณีใส่ฟันเทียมชนิดถอดได้มีสิทธิได้รับค่าบริการทางการแพทย์เท่าที่จ่ายจริงไม่เกิน 1,500 บาท ภายในระยะเวลา 5 ปี
14. แว่นตา

โดยเงื่อนไขการใช้สิทธิ์ : ต้องจ่ายสมทบกองทุนประกันสังคมมาแล้วไม่น้อยกว่า 3 เดือน

ด้วยความห่วงใยและใส่ใจจากโรงพยาบาลบางปะกอก 3

ผ่าเข่า เบิกประกันสังคมได้ไหม

A : กรณีสิทธิประกันสังคมสามารถผ่าตัดได้ แต่ไม่สามารถเข้าแพคเกจได้ และต้องเข้าพบแพทย์ตามขั้นตอนประกันสังคม โดยจะต้องเข้าพบแพทย์ทางด้านอายุรกรรม หลังจากแพทย์วินิจฉัยแล้วจะส่งต่อแพทย์เฉพาะอีกครั้ง และนัดหมายเข้ารับการผ่าตัด

ประกันสังคมไม่คุ้มครองอะไรบ้าง

7 โรคยกเว้นที่ไม่คุ้มครอง.

การศัลยกรรมความงามที่ไม่มีการบ่งชี้จากแพทย์.

โรคที่รักษาด้วยวิธีการที่ยังอยู่ในขั้นตอนการศึกษาทดลอง.

การรักษาภาวะมีบุตรยาก.

การตรวจที่ไม่จำเป็นในการรักษาโรค.

การเปลี่ยนเพศ.

การผสมเทียม.

การบริการระหว่างรักษาตัวแบบพักฟื้นอยู่บ้าน.

ผ่าตัดส่องกล้องใช้สิทธิ์ประกันสังคมได้ไหม

A : กรณีสิทธิประกันสังคม สามารถส่องกล้องได้ ซึ่งไม่สามารถเข้าแพคเกจได้ แต่จะต้องเข้าพบแพทย์ตามขั้นตอนประกันสังคม โดยจะต้องเข้าพบแพทย์ทางด้านอายุรกรรมหลังจากแพทย์วินิจฉัยจะส่งต่อแพทย์เฉพาะอีกครั้ง และนัดหมายเข้ารับการส่องกล้อง

ประกันสังคมจ่ายค่าห้องเท่าไร

ค่าห้องและค่าอาหารได้ไม่เกินวันละ 700 บาท (กรณีรักษาในห้อง ICU เบิกได้ไม่เกินวันละ 4,500 บาท) ผ่าตัดใหญ่ เบิกได้ไม่เกิน 8,000 – 16,000 บาท ตามระยะเวลาผ่าตัด ค่าตรวจทางห้องปฏิบัติการและหรือเอกซเรย์เบิกได้ไม่เกิน รายละ 1,000 บาท ค่ายาและอุปกรณ์ เบิกได้ไม่เกิน 4,000 บาท